| Settore: | Codici regionali |
| Regione: | Lombardia |
| Materia: | 2. sviluppo sociale |
| Capitolo: | 2.1 assistenza sanitaria |
| Data: | 28/10/1999 |
| Numero: | 6 |
§ 2.1.1073 - D.G.R. 28 ottobre 1999, n. 6/45934 .
Approvazione delle linee guida per lo svolgimento dell'attività di controllo esterno da parte dell'ASL sulle modalità di applicazione del sistema di pagamento a prestazione .
(B.U. 15 novembre 1999, n. 46.)
La Giunta regionale
Richiamate le proprie deliberazioni:
- n. 6/29381 del 20 giugno 1997 "Costituzione del Nucleo Operativo di controllo delle attività sanitarie delle strutture accreditate. Approvazione dello schema tipo di convezione con Aziende Sanitarie per l'utilizzo di personale dipendente delle stesse nel nucleo operativo di controllo";
- n. 6/31654 del 10 ottobre 1997 "
- n. 6/34809 del 27 febbraio 1998 "Attività di vigilanza e controllo sulle modalità di applicazione del sistema di finanziamento a prestazione";
Visto il
Atteso che la Regione Lombardia, con i provvedimenti su richiamati aveva già delineato le modalità di svolgimento delle attività di controllo esterno con particolare riguardo alla corrispondenza fra le prestazioni dichiarate e quelle erogate e la verifica della validità della documentazione amministrativa attestante l'avvenuta erogazione delle prestazioni, avviando nel contempo gruppi di lavoro ed attività di ricerca con le società scientifiche, nonché con il Comitato Interdisciplinare che vede la presenza di illustri rappresentanti del mondo sanitario ed accademico, per la messa a punto di criteri di verifica dell'appropriatezza e della qualità del servizio erogato;
Ritenuto di dover disciplinare comunque, nelle more dell'emanazione dell'atto di indirizzo e coordinamento di cui sopra, la procedura amministrativa per i controlli esterni di che trattasi, con particolare riferimento risoluzione dei contenzioso in atto;
Richiamato il decreto del D.G. Sanità n. 27352/532 del 21 aprile 1999 "Costituzione del gruppo di lavoro per la redazione di linee guida in materia di controlli per il monitoraggio del sistema di finanziamento a prestazione";
Considerato che tale gruppo di lavoro aveva il mandato di redigere una proposta di linee guida per lo svolgimento delle attività di controllo sull'erogazione delle prestazioni sanitarie e per la risoluzione del contenzioso;
Visto il documento prodotto da tale gruppo di lavoro, licenziato in data 3 giugno 1999, nei termini previsti dal decreto citato;
Richiamato il punto 4 del dispositivo del decreto citato che prevedeva che la proposta di linee guida dovesse essere sottoposta alla validazione del Comitato Interdisciplinare per il supporto tecnico scientifico al monitoraggio delle modalità di applicazione del sistema di finanziamento a prestazione istituito con decreto n. 69794 dell'1 ottobre 1998;
Atteso che il Comitato Interdisciplinare ha esaminato la proposta di linee guida nella riunione del 30 giugno 1999;
Sentita l'Avvocatura regionale che ha supportato le strutture della D.G. Sanità per la parte che riguarda le modalità di risoluzione del contenzioso;
Ritenuto pertanto di approvare il documento: "Linee guida per lo svolgimento dell'attività di controllo esterno da parte dell'ASL sulle modalità di applicazione del sistema di pagamento a prestazione" nella versione allegata al presente provvedimento quale parte integrante e sostanziale;
Ritenuto altresì che la procedura ivi indicata per la risoluzione del contenzioso, possa essere utilizzata, per risolvere il contenzioso pregresso;
A voti unanimi espressi nelle forme di legge,
delibera
1) di approvare il documento "Linee guida per lo svolgimento dell'attività di controllo esterno da parte dell'ASL sulle modalità di applicazione del sistema di pagamento a prestazione", allegato al presente procedimento quale parte integrante e sostanziale;
2) di stabilire altresì che la procedura individuata per la risoluzione del contenzioso si applichi anche alle pratiche pendenti alla data di adozione del presente atto;
3) di dare mandato ai Direttori Generali ASL di porre in essere tutte le attività necessarie per l'applicazione di dette linee guida;
4) di riservarsi di modificare con apposito provvedimento, la procedura di cui al presente atto, in seguito all'emanazione dell'atto d'indirizzo e coordinamento di cui all'art. 8 octies del
5) di pubblicare il presente provvedimento sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia ai fini della notificazione, a tutti gli effetti, sia alle ASL che ai soggetti erogatori.
Allegato 1
Documento approvato dal Comitato Interdisciplinare nella riunione del 30 giugno 1999 e modificato a seguito del parere dell'Avvocatura regionale sulle modalità di risoluzione del contenzioso - settembre 1999
Linee guida per lo svolgimento dell'attività di controllo esterno da parte dell'ASL sulle modalità di applicazione del sistema di pagamento a prestazione
Premesso che alla Regione Lombardia - Direzione Generale Sanità - compete l'attività di alta vigilanza e coordinamento in materia di monitoraggio sull'applicazione del sistema di pagamento a prestazione, le presenti linee guida regolamentano l'attività di controllo esterno, tecnico amministrativo, effettuata dai nuclei operativi di controllo dell'ASL, sulla documentazione attestante l'erogazione delle prestazioni sanitarie emessa e/o conservata agli atti, da parte delle strutture erogatrici pubbliche e private.
L'ASL può compiere, in ogni tempo, con un preavviso, non inferiore alle 48 ore, controlli, ispirati a criteri di imparzialità e obiettività, nella sede delle strutture. I controlli sono effettuati alla presenza ed in contraddittorio con il legale rappresentante della struttura o suo delegato, con l'eventuale assistenza dei clinici responsabili della documentazione in oggetto.
In particolare le presenti linee guida definiscono le regole per lo svolgimento dell'attività di controllo ed indicano i criteri per verificare la validità della documentazione attestante l'avvenuta erogazione delle prestazioni e la sua rispondenza alle attività effettivamente svolte.
Per quanto riguarda l'appropriatezza delle forme e delle modalità di erogazione dell'assistenza, si demanda ai contenuti delle linee guida in fase di predisposizione nei gruppi di lavoro specifici, i cui lavori saranno poi validati da parte del Comitato Interdisciplinare sul monitoraggio del sistema di pagamento a prestazione.
L'attività di controllo, in prima istanza di tipo statistico epidemiologico, è effettuata al fine di verificare in generale l'andamento del sistema sanitario regionale alle scelte organizzative e gestionali di governo adottate e, in particolare, la modalità di applicazione del sistema di pagamento prospettico a prestazione. La valutazione sul campo delle varie tipologie di prestazioni, individuate secondo le indicazioni di cui alle linee guida ministeriali 1/95 ed ulteriori indicazioni regionali, è utilizzata per definire l'aggiornamento del sistema anche attraverso modifiche delle politiche tariffarie e la definizione di linee guida pere gli erogatori e gli acquirenti.
I controlli, sulle modalità di applicazione del sistema di finanziamento a prestazione, sono volti ad accertare l'eventuale verificarsi di:
a. aumenti artificiosi delle prestazioni erogate (ad esempio dimissioni anticipate e frazionamento improprio di un caso in più ricoveri, anche presso istituzioni sanitarie diverse);
b. selezione della casistica trattata;
c. diversa rappresentazione delle prestazioni effettivamente erogate;
d. inesatta compilazione della cartella clinica, della scheda di dimissione ospedaliera e in genere della documentazione attestante l'erogazione delle prestazioni;
e. ingiustificata presenza, nella casistica trattata, degli episodi di ricovero classificati come anomali, in base ai criteri di cui all'allegato 1 B del decreto del Ministero della Sanità 15 aprile 1994 e di cui al punto 6) delle linee guida ministeriali 1/95 - Gazzetta Ufficiale del 29 giugno 1995, n. 150;
f. ogni altro comportamento che non corrisponda ad un impiego secondo correttezza del sistema di renumerazione a prestazione;
Per la valutazione dell'appropriatezza dei ricoveri sotto l'aspetto clinico si farà riferimento alle linee guida in fase di predisposizione di cui in premessa.
Il Nucleo Operativo di Controllo dell'ASL
L'ASL, attraverso il Nucleo Operativo di Controllo all'uopo costituito, effettua l'attività di controllo prevista dalla normativa vigente, con particolare attenzione alla verifica della:
- correttezza della compilazione delle schede di dimissione ospedaliera e la sua corrispondenza con la cartella clinica;
- frequenza, nella casistica dei singoli istituti di ricovero, degli episodi di ricovero classificati come anomali in base ai criteri di cui all'allegato 1 B del decreto ministeriale 15 aprile 1994 e le cause dell'occorrenza di tali e di cui al punto 6) delle linee guida ministeriali 1/95 - Gazzetta Ufficiale del 29 giugno 1995, n. 150, nonché dell'allegato 2 alla
- documentazione attestante l'avvenuta erogazione delle prestazioni sanitarie di cui all'art. 2 del decreto ministeriale 15 aprile 1994.
Il NOC ASL riferisce di tutte le operazioni di controllo alla Direzione Generale dell'ASL di competenza.
Le modalità di controllo
La procedura di controllo prevede l'accesso dei funzionari del NOC dell'ASL presso la struttura erogatrice al fine di controllare un campione di cartelle cliniche, selezionate sulla base delle SDO trasmesse mensilmente da parte della struttura, e la redazione, al termine delle operazioni, del verbale di controllo, redatto in contraddittorio con il legale rappresentante della struttura o suo delegato.
Il campione di cartelle cliniche da controllare deve essere composto da una quota mirata e da una quota casuale; la quota mirata dovrà essere estratta sulla base dei criteri individuati al punto 6) delle linee guida ministeriali 1/95 oltre che dei criteri indicati nell'allegato 1 alla
In sede di consegna del campione estratto dovranno essere esplicitati i criteri utilizzati per la sua specifica selezione. Ciò al fine di soddisfare esigenze di trasparenza del controllo nonché di evidenziare i termini numerici l'analisi statistico epidemiologica del campione estratto.
La dimensione quantitativa del campione dovrà essere proporzionata al volume delle prestazioni erogate dalla struttura, salvo ulteriori necessari approfondimenti conseguenti ai risultati dei controlli effettuati.
Dal controllo sulla documentazione attestante le prestazioni di ricovero può derivare la diversa codifica e classificazione delle prestazioni erogate, quindi la diversa valorizzazione economica. In ogni caso la diversa valorizzazione non comporta l'annullamento della prestazione, se documentata. Nel corso del controllo la struttura ha facoltà di accettare i rilievi effettuati e sinteticamente motivati, oppure, sempre sottoscrivendo il verbale, di non accettarli.
Su richiesta degli addetti al controllo deve essere rilasciata copia fotostatica della cartella clinica oggetto di contenzioso.
In quest'ultimo caso il legale rappresentante della struttura potrà inviare, entro 30 giorni, motivate controdeduzioni al Direttore Generale dell'ASL e/o chiedere di essere sentito. Nel caso in cui il controllo duri più giornate, i trenta giorni decorrono dall'ultimo giorno di controllo. Non potranno essere considerate ai fini del procedimento le controdeduzioni inviate oltre i termini.
In caso di mancato invio di dette controdeduzioni avranno comunque luogo gli effetti economici conseguenti all'attività di controllo.
Il Direttore Generale dell'ASL ha la facoltà di giungere ad una conciliazione con la struttura e le conclusioni di della conciliazione saranno oggetto di apposito provvedimento.
Nel caso in cui non si arrivasse ad un accordo le pratiche non definite saranno poste all'attenzione di un "Comitato di saggi", all'uopo costituito che si pronuncerà obbligatoriamente nel termine di 90 giorni dall'affidamento del mandato.
Il Comitato di saggi sarà composto da tre componenti di cui uno nominato dal Direttore Generale dell'ASL, uno dalla struttura erogatrice ed il terzo di comune accordo fra le parti. Nel caso di mancato accordo il terzo componente sarà nominato dal Direttore Generale della D.G. Sanità della Regione.
La conferenza provinciale di coordinamento, di cuyi al punto 5) del dispositivo della
Il parere obbligatoriamente reso dal Comitato viene trasmesso, a cura del Direttore Generale dell'ASL, al competente Servizio della D.G. Sanità che, avvalendosi del proprio Nucleo Operativo di Controllo, prende visione del parere e predispone la proposta di provvedimento che verrà adottato dal Direttore Generale della Direzione Sanità.
Il provvedimento finale prenderà atto del parere espresso dal comitato, oppure, con adeguata motivazione, potrà discostarsene.
Il funzionamento del comitato è disciplinato da apposito regolamento approvato con successivo provvedimento della Direzione Generale Sanità.
La competenza dei controlli è dell'ASL di ubicazione della struttura che procederà ai controlli anche sulla documentazione relativa ad assistiti di altre ASL, fatta salva la facoltà, per l'ASL di residenza dell'assistito, previ accordi con l'ASL di ubicazione, di effettuare i controlli sulla documentazione di propria competenza. Nello spirito della collaborazione reciproca, le Aziende Sanitarie Locali interessate ad effettuare controlli specifici su soggetti erogati ubicati al di fuori del proprio territorio, devono concordare i criteri, le modalità e i tempi delle verifiche con l'Azienda Sanitaria Locale di ubicazione delle strutture.
È fatta salva ogni possibilità di accesso da parte del Nucleo Operativo di Controllo della Regione, preventivamente comunicata anche all'ASL, territorialmente competente, per effettuare ogni forma di verifica e controllo delle prestazioni erogate, secondo quanto previsto dalla
Verbale
Il verbale delle operazioni di controllo viene redatto secondo lo schema indicato nell'allegato 2 alla
I verbali devono essere depositati agli atti della struttura e dell'ASL. Copia del verbale inviata ai competenti uffici regionali solo su richiesta degli stessi.
Valorizzazioni: la riduzione degli importi che scaturiscono dalle operazioni di controllo avviene annualmente, al momento del saldo e si riferisce alle sole cartelle controllate. La decurtazione avviene dal fatturato della struttura erogatrice, al lordo gli eventuali abbattimenti dovuti dal tetto di sistema o di ASL. Gli importi da decurtare devono essere comunicati al Servizio Informativo e Controllo Qualità della D.G. Sanità.
Flusso informativo: I dati relativi ai controlli dovranno pervenire alla D.G. Sanità su supporto magnetico secondo le modalità già definite, con nota del 22 ottobre 1998 prot. 118847/G e successive modifiche ed integrazioni; alle ASL deleganti dovranno essere inviati secondo modalità da concordarsi tra le aziende.