§ 2.1.1060 - D.G.R. 27 febbraio 1998, n. 6/34873 . Approvazione delle linee guida per la gestione delle camere iperbariche collocate in ambienti sanitari pubblici e privati.

§ 2.1.1060 - D.G.R. 27 febbraio 1998, n. 6/34873 .

Approvazione delle linee guida per la gestione delle camere iperbariche collocate in ambienti sanitari pubblici e privati.

(B.U. 6 aprile 1998, n. 14.)

La Giunta regionale

Vista la L. 23 dicembre 1978, n. 833;

Visto il D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modifiche ed integrazioni;

Vista la L.R. 11 luglio 1997, n. 31;

Considerato che con decreto del direttore generale della direzione sanità n. 66217 del 5 novembre 1997 è stata costituita una commissione tecnico-scientifica per la verifica della situazione e l'accertamento delle cause che hanno determinato l'incidente del 31 ottobre 1997 presso l'Istituto ortopedico Galeazzi di Milano, in cui hanno perso la vita undici persone;

Considerato altresì che fra gli obiettivi della suddetta commissione vi era anche quello di definire le linee guida per l'attività di medicina iperbarica con la definizione dei requisiti organizzativi, tecnici, strutturali minimi necessari per tale esercizio, l'individuazione delle patologie trattabili con l'ossigenoterapia iperbarica, nonché il livello di formazione e informazione da garantire a operatori e pazienti;

Accertato che la commissione medesima ha rassegnato in data 4 febbraio 1998 le linee guida per la gestione delle camere iperbariche;

Sentito il dirigente del servizio proponente che ravvisa la necessità e l'urgenza di approvare le linee guida di cui sopra, affinché possano costituire una direttiva alle aziende pubbliche e private del territorio lombardo che gestiscono servizi di medicina iperbarica per la definizione dei requisiti organizzativi, tecnici, strutturali indispensabili per garantire un corretto funzionamento delle camere iperbariche e prevenire eventuali altri futuri incidenti, in attesa delle direttive che dovranno essere emanate per tutto il territorio nazionale dal competente Ministero della sanità;

Ritenuto di fare proprie le considerazioni di cui sopra;

Ritenuto altresì di stabilire un congruo termine entro il quale le aziende pubbliche e private che gestiscono attualmente camere iperbariche sono tenute ad adeguarsi alle indicazioni contenute nelle linee guida in esame;

Dato atto che la presente deliberazione non è soggetta al controllo ai sensi dell'art. 17, comma 32, della L. 15 maggio 1997, n. 127;

A voti unanimi, espressi nelle forme di legge,

Delibera

1) di approvare le linee guida per la gestione delle camere iperbariche collocate in ambienti sanitari pubblici e privati, rassegnate dalla commissione tecnico-scientifica istituita con decreto del direttore generale della direzione sanità n. 66217 del 5 novembre 1997, allegate quale parte integrante alla presente deliberazione (all. 1);

2) di stabilire che per le nuove strutture iperbariche da attivarsi, le linee guida di cui al precedente punto 1) esplicano la loro efficacia dalla data di assunzione della presente deliberazione, mentre per le strutture iperbariche già in funzione le aziende che le gestiscono sono tenute ad adeguarsi alle indicazioni contenute nelle linee guida entro 90 giorni dalla medesima data di assunzione della presente deliberazione;

3) di dare mandato all'assessore competente di notificare il presente provvedimento a tutte le aziende pubbliche e private interessate.

Allegato 1

Linee guida per la gestione delle camere iperbariche collocate in ambienti sanitari pubblici e privati

Documento rassegnato dalla Commissione tecnico scientifica «Servizio di Medicina iperbarica Istituto ortopedico Galeazzi» istituita con decreto del D.G.S. n. 66217 del 5 novembre 1997

Milano 4 febbraio 1998

Componenti la commissione tecnico scientifica «servizio medicina iperbarica istituto ortopedico Galeazzi»

prof. Giuliano Vezzani

ing. Vittorio Vaccari

prof. Alfredo Bonsignore

prof. Giuseppe Viotti

prof. Gianfranco Dacquino

dr. Paolo Binda Zane

dr. Giulio Sesana

ing. Roberto Scandella

dr. Giuseppe Filippetti

prof. Lorenzo Renzulli

dr. Umberto Fazzone

Coordinatore: dr. Vittorio Carreri su delega assessore alla sanità dr. Carlo Borsani

Segreteria: arch. Gianni Conti

Premessa

Il presente documento costituisce una prima linea guida per la prevenzione degli incidenti nelle camere iperbariche.

Si sottolinea come le indicazioni possano mutare nel corso degli anni in seguito ad avanzamenti delle conoscenze e delle tecnologie e pertanto si ritiene occorra prevedere una revisione critica del presente documento almeno con cadenza annuale.

Il documento si prefigge di ridurre il rischio sempre presente stante le modalità operative necessarie per la cura che prevedono l'impiego di ossigeno puro (a livello degli erogatori) in ambiente a pressione modificata (in genere da 1,17 a 1,77 bar).

Il documento si prefigge di agire sulle cause e concause che possono innescare un incidente in ambiente iperbarico sulla base della documentazione disponibile in letteratura ponendo inoltre le basi per una revisione critica delle tipologie di patologie da trattare e le modalità di costruzione delle camere iperbariche, nonché dei requisiti degli ambienti.

Si intende cioè in prima istanza agire su quegli elementi internazionalmente riconosciuti quali fonti di rischio attivando procedure consone a mantenerli quanto più possibile bassi e sotto controllo operativo. Infatti è risaputo che è la combinazione di: presenza e abbondanza di materiali e oggetti infiammabili e costituenti combustibile, elevate concentrazioni di ossigeno (anche puntuali nella camera), apparecchiature elettriche difettose (anche gli impianti elettrici interni), l'inadeguatezza dei sistemi antincendio, e la mancanza di vigilanza per escludere l'introduzione di sorgenti di innesco nelle camere che determinano una elevata probabilità di accadimento di incidenti a decorso incontrollabile e con conseguenze fatali. Tali fatti sono ben evidenziati nel recente studio di Sheffield e Desautels del settembre 1997 avente per oggetto gli incidenti negli ultimi 73 anni (Undersea and Hyperbaric Medicine, vol. 24 (3), sept. 1997, 153-164).

Sono inoltre già presenti nelle indicazioni dei vigili del fuoco statunitensi riviste nel 1990 (NFPA code 99; NFPA code 53-M) e successivamente nel 1996 (NFPA code 99).

Pertanto il seguire le norme riportate di seguito non solleva il diretto responsabile ai sensi del D.Lgs. n. 626/94 dal dover effettuare la valutazione del rischio ai sensi dell'art. 4 evidenziando per i casi specifici le singole problematiche caratteristiche.

Non solleva inoltre lo stesso responsabile dal compito di operare secondo le norme di legge e quelle di buona tecnica per l'incolumità del paziente.

La presente guida si articola in 9 capitoli:

1. Responsabilità (D.Lgs. n. 626/94 e aspetti sanitari).

2. Procedure gestionali sugli impianti prima e durante l'impiego.

3. Procedure di gestione dei pazienti.

4. Requisiti minimali strumentali.

5. Procedure di trattamento (relative alla fase di somministrazione dalla terapia).

6. Personale e requisiti.

7. Divieti.

8. Quadro normativo e controlli.

9. Riferimenti bibliografici.

Inoltre i responsabili dovranno riesaminare il proprio documento di valutazione del rischio redatto ai sensi del D.Lgs. n. 626/94 ogni anno, sottoponendolo obbligatoriamente al controllo dell'ente pubblico.

Infatti la tipologia e la ricorrenza del rischio e degli eventi degli incidenti in ambienti iperbarico dimostrano che in particolare è la convivenza con un rischio di modesta frequenza anche se di elevata intensità la causa (ricorrente) che costituisce il «vero» innesco dell'evento.

È utile ricordare che oltre all'uniformarsi alla presente linea guida, tutte le norme generali in materia di sicurezza sul lavoro dovranno essere ovviamente osservate (a titolo di esempio norme CEI 64-4, 64-8, ...).

La commissione ribadisce l'urgenza che il Ministero adotti indicazioni di valenza nazionale circa le modalità di autorizzazione, la dotazione strumentale (occorrerà indicare le dimensioni delle camere iperbariche di «emergenza» che dovrebbero essere almeno di dimensioni pari a quelle di una camera iperbarica di 8-10 posti), la dotazione organica dei centri iperbarici, e le modalità di esercizio delle camere, nonché le caratteristiche degli ambienti.

La commissione ritiene che il Ministero dovrà esprimersi circa il numero di trattamenti annui eseguibili con una camera iperbarica.

Nelle more di tale indicazione si ritiene di porre il tetto delle prestazioni erogabili in 9000/10000/11000/12000 trattamenti annui per singola camera iperbarica di 12/13/14/15 posti rispettivamente, corrispondenti ad un utilizzo di tre cicli al giorno per circa sei ore di attività ordinaria.

Si ritiene inoltre utile sottolineare che i centri per le prestazioni iperbariche sono tenuti a garantire l'emergenza: pertanto dovranno essere installate almeno due camere iperbariche ed essere attive le procedure che consentano di utilizzare una o tutte e due le camere, quando necessario, nei tempi richiesti dagli eventi.

1.0 Definizioni e responsabilità

Le camere iperbariche, ai sensi del D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46 (attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici) rientrano nella classificazione IIb ai sensi dell'art. 8 e dell'allegato IX (dispositivi non invasivi punto 1.3):

«Tutti i dispositivi non invasivi intesi a modificare la composizione biologica o chimica del sangue, di altri liquidi corporei o di altri liquidi destinati a trasfusione nel corpo rientrano nella classe IIb, a meno che il trattamento non consista in filtraggio, centrifugazione o scambi di gas, di calore, nel qual caso essi rientrano nella classe IIa».

Datore di lavoro (D.Lgs. n. 626/94; D.Lgs. n. 242/96):

Art. 2/b

Il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore, o, comunque, il soggetto che, secondo il tipo e l'organizzazione dell'impresa ha la responsabilità dell'impresa stessa ovvero dell'unità produttiva quale definita ai sensi della lett. C), in quanto titolare dei poteri decisionali e di spesa.

Nelle pubbliche amministrazioni di cui all'art. 1, comma 2, del D.Lgs. 3 febbraio 1993, n. 29, per datore di lavoro si intende il dirigente al quale spettano i poteri di gestione, ovvero il funzionario non avente qualifica dirigenziale, nei soli casi in cui quest'ultimo sia preposto ad un ufficio avente autonomia gestionale.

Art. 2/i

Unità produttiva: stabilimento o struttura finalizzata alla produzione di beni o servizi, dotata di autonomia finanziaria e tecnico-funzionale.

Dirigente

Soggetto aziendale nei cui confronti il datore di lavoro può esercitare facoltà di delega di attribuzioni; fra queste può delegare anche la politica della sicurezza.

Competenze

- Organizza, coordina, dispone, vigila (sui e con i preposti), adotta i provvedimenti necessari a fini di sicurezza e salute, cura la formazione-informazione dei lavoratori assegnati alla unità operativa cui è preposto.

- Risponde in relazione ai poteri conferiti e secondo i limiti entro i quali sono legittimamente esercitati.

Preposto

Soggetto designato dal dirigente con specificazione di competenza a vigilare sulle attività dei lavoratori assegnati ai fini dell'osservanza ed attuazione delle misure predisposte per la sicurezza del lavoro nell'unità operativa.

Delega del datore di lavoro

È l'atto di trasferimento di competenze organizzative e gestionali ai fini della salute e sicurezza, non per effetto liberatorio di responsabilità, ma per l'attuazione di specifici obblighi di legge da parte di soggetti che agiscono autonomamente in nome e per conto del datore di lavoro.

Requisiti della delega

1) La delega deve essere formale, specifica, dettagliata nel contenuto.

2) Il delegato deve essere soggetto

- professionalmente idoneo e competente;

- titolato di autonomi poteri di iniziativa, di determinazione, di organizzazione, di gestione finanziaria (Cassazione - sentenza 9520 del 30 ottobre 1984:

- «l'imprenditore è esente da ogni responsabilità soltanto se la persona delegata è idonea e tecnicamente qualificata e l'imprenditore si sia astenuto da ogni ingerenza tecnica»).

3) «Quando l'impresa non sia di grandi dimensioni» (Cassazione, sentenza n. 7463 del 28 luglio 1993) la responsabilità del datore di lavoro non è delegabile ad altra persona.

Responsabilità: datore di lavoro - dirigente

Il D.Lgs. n. 626/94 (art. 89) non presenta un sistema sanzionatorio che prevede condizioni di responsabilità diversificata tra il datore di lavoro e il dirigente, con eccezione degli obblighi esclusivi del datore di lavoro (designazione del RSPP, del medico competente, valutazione dei rischi, documento di valutazione dei rischi).

L'art. 90 considera un sistema diverso in ordine alla responsabilità del preposto, cui vengono attribuite funzioni di esecuzione e controllo in relazione agli adempimenti per la salute e sicurezza.

In ogni caso vige nella fattispecie il «principio delle effettività», cioè è responsabile chi in concreto poteva e doveva adottare il provvedimento ovvero il comportamento idoneo di tutela in ragione ed in misura direttamente correlate al potere esercitato nella posizione funzionale rivestita.

Sulla base dei richiami più sopra esposti nella prassi usuale si identificano i seguenti profili di responsabilità: il datore di lavoro è identificato nella proprietà del centro se privato o nel direttore generale nel caso di azienda pubblica.

Il dirigente è individuato con atto scritto di delega da parte della proprietà o del direttore generale nel caso di azienda pubblica e ha poteri di «spesa» per l'azione di sicurezza sul lavoro.

I preposti sono individuati con atto scritto da parte del dirigente e nella pratica iperbarica corrispondono al medico dirigente (primario) in struttura complessa e al tecnico laureato, come definito al punto 3.0.

2.0 Procedure sugli impianti prima e durante l'impiego

La terapia iperbarica deve prevedere le seguenti fasi operative da svolgersi all'inizio delle sedute iperbariche e quindi quotidianamente.

Vengono evidenziati con il simbolo * i punti critici che determinano la impossibilità di utilizzare l'intero impianto iperbarico.

Vengono inoltre evidenziati con il simbolo ** i punti critici che determinano l'impossibilità di utilizzare la singola camera iperbarica.

Operazioni preliminari «esterne»

1* avviamento compressori

2* avviamento essiccatori/condizionatori

3 avviamento spurghi condense

4 verifica livello condense residue

5* verifica efficienza impianto antincendio camere iperbariche

6 verifica funzionamento sistemi di allarme (ottico - acustico)

7 verifica livello pressione serbatoi aria

8* verifica livello ossigeno liquido

9* verifica pressione linea generale ossigeno

10* accensione quadro comando

11* accensione sistema rilevamento, registrazione ed elaborazione dati

12** accensione quadro specifico singola camera iperbarica

13** accensione analizzatore ossigeno e taratura

14** apertura linea analisi ossigeno

15** accensione sistema comunicazioni audio e regolazione volume

16 accensione monitor e verifica

17** accensione luci interne camera

18 accensione e programmazione timer terapia

Operazioni preliminari «interne»

19** verifica guarnizioni tenuta portelli

20**chiusura portello passaggio trattamento/trasferimento, apertura portello passaggio trasferimento/superficie

21 verifica chiusura valvola equilibratura portello trasferimento

22 chiusura portello passaoggetti

23 verifica chiusura valvola equilibratura passaoggetti

24 verifica chiusura valvole individuali linee erogatori

25 verifica apertura valvola blocco pressurizzazione

26 verifica apertura valvola blocco depressurizzazione

27 verifica apertura valvola intercettazione scarico ossigeno flusso venturi

28 verifica apertura linea interna analisi ossigeno

29 posizionamento/collegamento maschere

30 verifica tubi corrugati mandata/scarico e raccordi

Inizio procedure terapeutiche

31 compilazione «foglio terapia»

32** «chiamata» e preparazione pazienti secondo procedure (vedi punto 3.0)

33** verifiche e controlli sui pazienti secondo procedure

34 accomodamento pazienti in camera iperbarica

35 entrata medico accompagnatore e chiusura portello principale

36 consenso inizio pressurizzazione

Inizio fase di pressurizzazione

37 verifica comunicazione audio

38 accensione climatizzatori interni

39 apertura totale valvola controllo depressurizzazione

40 apertura parziale valvola controllo pressurizzazione

41** lettura sul manometro andamento aumento pressione

42 regolazione aumento pressione tramite intervento su valvola pressurizzazione

43 apertura valvola ossigeno secondo procedura terapeutica

44 comunicazione interna inizio respirazione ossigeno

45 accensione, taratura e programmazione sistema analisi ossigeno in maschera

46 operatore interno posiziona le singole maschere con apertura valvole alimentazione singoli gruppi di erogazione

47 operatore interno regola erogatori e verifica corretto posizionamento maschere

48 raggiungimento quota terapia

Mantenimento quota terapia

49 inizio conteggio tempi ossigeno come da protocollo terapeutico

50 mantenimento «lavaggio» fino ad equilibratura condizioni climatiche (3-5 minuti)

51 chiusura progressiva valvole pressurizzazione e depressurizzazione

52 controllo stabilità pressione con bilanciatura «fine»

53 controllo ambiente iperbarico ed eliminazione «inquinanti» tramite esecuzione «lavaggi» con apertura contemporanea e progressiva valvole pressurizzazione e depressurizzazione fino a completa apertura con mantenimento stabilità pressione, per 2-3 minuti ad inizio, metà e fine di ogni periodo e ogni qualvolta si renda necessario

54 comunicazioni di «fine periodo ossigeno» secondo programma terapeutico, previa chiusura valvola ossigeno

55 comunicazioni di «inizio periodo ossigeno» secondo programma terapeutico, previa apertura valvola ossigeno

Inizio fase di depressurizzazione

56 inversione sistemi di climatizzazione

57 apertura parziale valvola controllo depressurizzazione

58 lettura sul manometro andamento diminuzione pressione

59 mantenimento velocità di decompressione con progressivo aumento apertura valvola

60 alla quota di circa 0.6 bar chiusura valvola ossigeno

61 alla quota di 0.3 bar comunicazione «fine terapia»

62 apertura totale valvola depressurizzazione

Fine fase di depressurizzazione

63 a quota zero apertura portello principale

64 azzeramento timer e registrazione tempo

65 uscita pazienti secondo procedure

Ricondizionamento camera iperbarica

66 scollegamento maschere utilizzate

67 pulizia interna camera (aspirazione, lavaggio superfici)

68 collegamento maschere disinfettate

69** verifica funzionamento gruppi erogazione

70 svuotamento linee ossigeno

Inizio nuovo ciclo terapeutico

71 ripartenza dal punto 12 (per terapie «ordinarie» dal punto 12 al punto 71 (almeno 1 ora e 45 primi)

Modalità di esecuzione della terapia iperbarica - Analisi puntuale specifica dei singoli step di intervento

1 - tensione quadro elettrico generale - consenso «start» singola macchina - in presenza di anomalie (temperatura eccessiva, variazioni di pressione, vibrazioni anomale) bloccare la macchina ed avvertire immediatamente il servizio manutenzione - verificare la fattibilità del programma giornaliero con le altre dotazioni disponibili ed efficienti

2 - tensione quadro elettrico generale - consenso «start» singola macchina (se le condizioni climatiche lo richiedono) - in presenza di anomalie (temperatura eccessiva, variazioni di pressione, vibrazioni anomale) bloccare la macchina ed avvertire immediatamente il servizio manutenzione - verificare la fattibilità del programma giornaliero con le altre dotazioni disponibili ed efficienti

3 - tensione alimentazione elettrovalvole temporizzate scarico automatico condense

4 - apertura manuale valvole di sfiato - in presenza di eccessivo residuo revisionare sistema scarico automatico

5 - livello acqua nei serbatoi - pressione aria propellente I alimentazione pompa «booster» - livello carica gruppo continuità - in caso di mancata efficienza non procedere con l'attività terapeutica

6 - test prova sistemi allarme

7 - osservazione manometro

8 - osservazione indicatore livello: calcolo disponibilità gas per programma terapeutico giornaliero - circa 25/30 Nlitri O2 per paziente/minuto - totale giornaliero circa 225 Nm3/giorno (teorici 100 pazienti) - circa 250 litri ossigeno liquido/giorno - se gas non sufficiente avvisare immediatamente ditta fornitrice e rivedere il programma giornaliero in accordo con la direzione sanitaria

9 - osservazione indicatore di pressione - test funzionamento allarme riserva ossigeno - in caso di anomalie avvertire immediatamente ditta fornitrice e servizio manutenzione

10 - tensione alimentazione generale sala controllo

11 - avviamento computer e sistema interfaccia sensori camere iperbariche (%O2, P, °T, %UR), lancio programma rilevamento e controllo, avviamento stampante

12 - tensione alimentazione singolo pannello controllo camera iperbarica

13 - accensione analizzatore ossigeno, attesa circa 30 secondi per stabilizzazione misura in aria ambiente, taratura a 20.8%, verifica settaggio allarmi (min: 20% - max 22%) - riscontro su tabulato computer - in caso di anomalie sostituire l'elemento sensibile e ripetere procedura - se il problema sussiste sostituire l'intero strumento - se non disponibile sospendere l'utilizzo della c.i. a meno che motivi di emergenza terapeutica prioritari non lo consentano - nel caso effettuare tutta la terapia con flussi di lavaggio continuo ampiamente superiori alla norma (> di 1 Nm3/min/per occupante)

14 - apertura linea analisi camera iperbarica (normalmente sempre aperta dal settore «trattamento»)

15 - accensione interfono, verifica livello di carica batterie tampone, prova comunicazione e regolazione volume interno/esterno - in caso di malfunzionamento sostituire l'apparecchio - se non disponibile sospendere l'utilizzo della c.i. a meno che motivi di emergenza terapeutica prioritari non lo consentano.

16 - accensione monitor TV - regolazione luminosità/contrasto

17 - accensione luci ambiente iperbarico - in caso di malfunzionamento sostituire l'apparecchio - se non disponibile verificare che il grado di illuminazione interno sia comunque sufficiente all'esecuzione della terapia in modo corretto ed in sicurezza

18 - accensione timer controllo tempi di terapia e settaggio durata intervalli ossigeno/aria - il timer inizia automaticamente il conteggio del tempo totale di permanenza in c.i. alla chiusura del portello principale - in caso di malfunzionamento sostituire l'apparecchio - se non disponibile utilizzare un cronometro od orologio costantemente tenuto sotto controllo

19 - esame visivo posizione condizione delle guarnizioni - in presenza di screpolature o deformazioni superficiali avvisare il servizio manutenzione per sostituzione immediata - sospendere l'utilizzo della c.i. fino a ripristino delle condizioni ottimali

20 - posizionamento dei portelli e dei dispositivi di blocco

21 - verifica visiva

22 - verifica manuale - controllo serraggio volantini di blocco

23 - verifica visiva

24 - verifica visiva e manuale - prova di apertura e richiusura

25 - verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura

26 - verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura

27 - verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura

28 - verifica visiva e manuale - prova di chiusura e riapertura

29 - sostituzione maschere non idonee (per pulizia, componenti deteriorati, ecc.) se sfuggite ai controlli specifici precedenti

30 - sostituzione immediata dei componenti non idonei (sospette fessurazioni, incrinature, condizioni igieniche tubi corrugati, ecc.)

31 - inserimento dati relativi a: singola terapia, data, ora inizio, ora presunta fine, nominativo medico accompagnatore, nominativo paziente, pressione, tempi, condizioni climatiche interne ed esterne la c.i., taratura ossimetro, eventuali note pre, post e durante la terapia

32 - presenza contemporanea di: medico, infermiere e tecnico

33 - esecuzione rigorosa procedura di controllo pazienti, oggetti ed attrezzature introdotte in camera iperbarica (vedi punto 3.0)

34 - mantenimento dello spazio centrale della c.i. il più sgombro possibile - garantire sempre il passaggio dal portello principale a quello di trasferimento

35 - comunicazione del tecnico alla sala controllo: «portello chiuso»

36 - verifica comunicazione esterno/interno - domanda: «come mi senti» - risposta: «forte e chiaro» - comunicazione: «inizio compressione»

37 - inserire circuito di raffreddamento

38 - apertura progressiva tenendo sempre la mano sulla leva di comando

39 - fissare l'attenzione sulla lancetta dell'indicatore confrontandone il movimento con il trascorrere del tempo

40 - aprire progressivamente e con step successivi - come sopra

41 - alla quota prestabilita apertura valvola alimentazione linea ossigeno - controllo manometro pressione ossigeno - se la pressione è fuori norma sospendere e verificare

42 - comunicazione: «inizio respirazione ossigeno»

43 - effettuare verifica allarme di minimo (> 90%) - taratura a livello 100% - esclusione postazioni non impegnate

44 - osservare tramite monitor il posizionamento delle maschere ai pazienti e l'apertura delle singole valvole interne - verificare la stabilizzazione della pressione ossigeno in linea - controllare indicazione analizzatore ossigeno

45 - come sopra

46 - chiusura progressiva valvola di pressurizzazione fino a raggiungimento livello pressione impostato - controllo indicatore di pressione

47 - premere pulsante start del timer

48 - mantenimento del livello di pressione invariato dosando l'entrata e l'uscita dell'aria di lavaggio per quanto necessario

49 - manovra sulle valvole con massima concentrazione sull'indicatore di pressione - agire con progressione su entrambe le valvole

50 - effettuare eventuali regolazioni tramite dispositivo a regolazione micrometrica intervenendo a step successivi

51 - comunicazione: «inizio lavaggio» - seguire le procedure come punto 50

52 - chiudere valvola ossigeno - dare comunicazione: «fine periodo» - verificare se il livello di pressione dell'ossigeno in linea non varia - in caso di abbassamento chiedere immediata verifica al medico interno sulla eventuale presenza di fughe o soffi di ossigeno - controllare indicazione analizzatore ossigeno

53 - aprire valvola ossigeno - comunicazione: «inizio periodo» - osservare tramite monitor il posizionamento delle maschere dei pazienti e l'apertura delle singole valvole interne - verificare la stabilizzazione della pressione ossigeno in linea - controllare indicazione analizzatore ossigeno

54 - inserire circuito di riscaldamento - comunicazione: «inizio decompressione»

55 - apertura progressiva valvola di depressurizzazione - intervenire per step successivi

56 - fissare l'attenzione sulla lancetta dell'indicatore confrontandone il movimento con il trascorrere del tempo

57 - controllo delle condizioni climatiche interne della c.i. durante l'esecuzione della decompressione - evitare assolutamente sbalzi improvvisi - adeguare la procedura alla situazione specifica

58 - chiusura valvola ossigeno - verifica riduzione pressione linea ossigeno per parziale svuotamento

59 - comunicazione: «fine terapia»

60 - apertura totale con manovra progressiva

61 - completamento compilazione foglio terapia

62 - invio maschere utilizzate alla sala lavaggio e disinfezione - verifica di eventuali rotture o deterioramenti incorsi durante l'uso

63 - eliminazione dei residui (attrezzi o materiali sanitari, garze, ecc.) - pulizia delle superfici inquinate

64 - sostituzione maschere non idonee per pulizia, componenti deteriorati, ecc.) se sfuggite ai controlli specifici precedenti

65 - controllo di ogni erogatore tramite prova di aspirazione - sostituzione immediata dei componenti non idonei (sospette fessurazioni, incrinature, condizioni igieniche tubi corrugati, ecc.)

66 - evacuazione ossigeno tramite apertura valvola di sfiato esterna alla c.i.

Altre procedure

Procedure e tempistiche dei lavaggi, pulizia e disinfezioni: dovranno essere predisposte in forma scritta a cura del responsabile sanitario e tecnico e debitamente siglate.

Procedure di emergenza

Si suggerisce la stesura dei seguenti protocolli di emergenza (tecnica e/o sanitaria) che dovranno essere scritti e disponibili:

1. perdita di aria primaria

2. perdita di ossigeno da fonte primaria

3. rapido aumento della pressione in camera

4. rapida diminuzione della pressione in camera

5. fuoco nella camera

6. fuoco all'esterno della camera

7. guasto ai compressori

8. guasto alla linea ossigeno

9. aria contaminata nel circuito

10. comunicazioni difettose

11. guasto di energia

12. dimenticata decompressione

13. incendio accidentale dell'impianto antincendio

14. arresto cardiaco

15. barotrauma per pressurizzazione e per decompressione

16. sospetto pneumotorace

17. crisi iperossica da tossicità dell'ossigeno sul sistema nervoso centrale

Procedure di intervento in caso d'emergenza

In caso di emergenza incendio nei locali ospitanti l'impianto iperbarico od in altre zone dell'edificio, andrà seguita scrupolosamente la seguente procedura

- chiunque rilevi l'incendio deve immediatamente avvertire l'addetto al centralino telefonico;

- l'addetto al centralino provvederà ad avvertire gli organi competenti, VV.FF., forze dell'ordine e inoltre la direzione sanitaria e il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, gli addetti al servizio antincendio interno, il personale tecnico presente nella sala di controllo, chiamando il «CODICE ROSSO»;

- il responsabile del servizio prevenzione e protezione coordinerà l'intervento degli addetti al servizio antincendio;

- il personale tecnico addetto al controllo dell'impianto iperbarico provvederà immediatamente ad effettuare la decompressione delle camere iperbariche pressurizzate, valutando insieme al responsabile sanitario e/o tecnico la rapidità dell'intervento sulla base della gravità dell'emergenza ed applicando poi le modalità di evacuazione dei pazienti e degli altri occupanti l'edificio, indirizzandoli alle vie di fuga preferenziali per la situazione specifica, come da piano di evacuazione previsto;

- dovranno essere indossate le maschere a disposizione;

- dovranno essere sospese le alimentazioni generali dei vari quadri elettrici dei settori interessati dal problema.

In caso di innesco di incendio in prossimità od all'interno di una delle camere iperbariche andrà seguita scrupolosamente la seguente procedura

- dovrà essere allertato il centralino;

- l'operatore tecnico di turno al controllo della camera iperbarica attiva immediatamente il comando antincendio posto sul quadro di controllo;

- l'accompagnatore interno alla camera iperbarica attiva immediatamente nel caso di incendio interno il comando antincendio;

- l'operatore tecnico di turno al controllo della camera iperbarica attiva immediatamente il comando di depressurizzazione della camera iperbarica coinvolta, aprendo totalmente la valvola di scarico ed attiva immediatamente il comando di pressurizzazione della camera coinvolta al fine di far pervenire aria pulita per eliminare eventuali fumi e vapori residui; il lavaggio deve avvenire mantenendo comunque una rapida decompressione fino a raggiungimento della quota di 0.3 bar, l'immissione di aria viene poi interrotta per consentire il rapido raggiungimento del livello normobarico e l'apertura dei portelli;

- l'operatore tecnico di turno esterno alla sala controllo attiva il comando di depressurizzazione rapida della camera iperbarica coinvolta, aprendo con progressione fino al «tutto aperto»;

- l'erogazione dell'acqua estinguente deve proseguire fino a completa scomparsa delle fiamme, e comunque non meno di un minuto.

Emergenze diverse dall'incendio

In caso di anomalie o malfunzionamenti dei sistemi di analisi percentuale ossigeno, comunicazioni, controlli video, gruppi di compressione e condizionamento, sistema estinzione incendi, il responsabile tecnico informerà il responsabile sanitario che su diretta assunzione di responsabilità deciderà il proseguimento della terapia.

Procedure di verifica settimanali

- controllo livello lubrificante compressori

- controllo pressioni di intervento e blocco compressori

- controllo temperature intervento sistemi di condizionamento aria compressa

- pulizia filtri interni camera iperbarica

Procedure di verifica mensili

- verifica funzionalità e ripristino estintori portatili camera iperbarica

- attivazione sistema antincendio camera iperbarica

- lavaggio totale interno camera iperbarica

- sollevamento pavimento camera iperbarica e controllo filtri entrata e uscita aria compressa

- prova e regolazione sistemi erogazione

- verifica tenuta valvole gruppi erogazione e linee ossigeno interne

- verifica apertura valvole di sicurezza

- verifica indicazione manometri camera iperbarica

- verifica efficienza sistemi di filtraggio e purificazione aria compressa

- pulizia sistemi illuminazione camera iperbarica

Procedure specifiche di manutenzione e verifica impianto antincendio

In aggiunta ai periodici controlli tecnici generali dell'impianto iperbarico effettuati dal servizio di manutenzione è necessario rispettare la seguente procedura da applicarsi nell'effettuazione delle verifiche e pulizie globali delle camere iperbariche in dotazione.

In particolare si evidenzia l'opportunità di effettuare almeno una volta al mese per ogni camera iperbarica il lavaggio totale degli allestimenti interni e delle superfici interne del comparto di trattamento, approfittando dell'occasione per verificare contestualmente anche l'impianto antincendio a pioggia, utilizzandolo per il lavaggio interno della camera iperbarica:

- proteggere le sonde temperatura umidità con opportuni rivestimenti;

- togliere i sedili, gli erogatori e tutti i tubi corrugati;

- effettuare il lavaggio accurato con i prodotti detergenti in dotazione;

- effettuare il risciacquo attivando l'antincendio generale;

- asciugare accuratamente con panni e carta monouso;

- riposizionare i sedili dopo averli lavati;

- ricollegare gli erogatori ed i tubi corrugati di scarico, verificando contemporaneamente la loro integrità e quella dei relativi raccordi, sostituendo immediatamente quelli deteriorati o non più idonei;

- effettuare i controlli sulla completa efficienza dei gruppi di erogazione, verificandone il flusso di ossigeno fornito nella fase di trigger inspiratorio e la sensibilità di regolazione;

- verificare la corretta apertura delle prese di analisi interna della camera iperbarica, sia nel comparto di trattamento che in quello di trasferimento.

Durante la fase di apertura dell'impianto antincendio è necessario verificare il corretto funzionamento della valvola di blocco ossigeno, della valvola di sfiato ossigeno dalla linea e della valvola di apertura passaggio aria.

Procedure tecniche

La prevenzione tecnica di qualsiasi periodicità deve essere documentata (registro delle manutenzioni).

3.0 Procedure di gestione dei pazienti

(trattamenti singoli e di gruppo)

Responsabilità

Occorre designare un responsabile tecnico della gestione, della sicurezza e della conduzione dell'impianto e della gestione della sicurezza dei pazienti e del personale nell'area del servizio iperbarico.

Il responsabile tecnico della gestione e sicurezza cura e sovrintende alla predisposizione delle procedure di accesso (scritte), alla predisposizione di proposte di modifica delle procedure, al controllo dell'osservanza delle procedure.

Il responsabile ha la facoltà di impedire l'accesso a chi non si uniforma alle disposizioni e di bloccare il ciclo di trattamento fino al raggiungimento della certezza dell'osservanza delle disposizioni procedurali.

Ha il compito di annotare per scritto su apposito registro e sempre prima di ogni applicazione, le modalità del trattamento per i singoli pazienti e i compiti affidati agli operatori sanitari e gli eventuali presidi medico chirurgici e strumentazione non presente normalmente nella camera iperbarica ma necessaria per il trattamento.

La validazione scritta della procedura seguita, effettuata da parte del responsabile tecnico e di sicurezza o da suo delegato, è conditio sine qua non per l'avvio di ogni ciclo iperbarico.

La responsabilità ultima per lo stato di salute dei pazienti rimane comunque ovviamente in capo al dirigente sanitario preposto e al datore di lavoro.

È utile precisare che i livelli di responsabilità devono necessariamente essere distinti:

- il medico avrà ogni responsabilità terapeutica;

- il tecnico ogni responsabilità tecnica di conduzione dell'impianto e anche quindi nel caso che il personale medico operi non conformemente agli standards prefissati e previsti o concordati specificatamente per il caso trattato, anche l'avvio dell'arresto del ciclo iperbarico per la salvaguardia dei pazienti e del personale sanitario.

Il documento predisposto dallo staff medico circa la tipologia di trattamento, contenente tempi e modalità di somministrazione della terapia, adottato dal dirigente sanitario preposto e trasmesso per iscritto al personale sanitario, deve essere noto al responsabile tecnico della gestione e sicurezza.

Il responsabile tecnico della gestione e sicurezza nell'area iperbarica in accordo con il RSPP di azienda predispone apposito manuale procedurale per la gestione dell'usuale e dell'emergenza.

Il manuale scritto dovrà essere formalmente consegnato ai preposti e al personale tecnico e sanitario.

La sintesi delle procedure dovrà essere affissa nei locali.

Su richiesta motivata e scritta e assunzione espressa di responsabilità del dirigente sanitario preposto, possono essere effettuati trattamenti iperbarici che si discostano parzialmente in quanto procedura seguita dal seguente documento. Ciò peraltro, sempre per trattamento iperbarico singolo o di urgenza.

Requisiti generali

1. Fiamme libere ed oggetti caldi: sono proibiti nell'area di alloggiamento delle camere.

È fatto divieto di fumare (divieto peraltro già in essere per legge) e di introdurre nell'area sorgenti di radiazione ultravioletta.

È opportuno sottolineare che tutta l'area di installazione iperbarica è soggetta a tale procedura.

2. L'uso di infiammabili all'interno e all'esterno della camera iperbarica è vietato.

3. All'interno della camera le suppellettili devono corrispondere ad un elenco specifico. La strumentazione sanitaria introdotta deve essere annotata su apposito registro.

4. L'uso di caschi di esposizione è vietato in terapia multipla.

Requisiti per le persone (addetti sanitari e pazienti) presenti nella camera

1. Le persone devono indossare calzature idonee, anche per continuità elettrica con il pavimento. Tali calzature devono essere fornite dal centro iperbarico.

2. Il personale del centro deve indossare apposito vestiario.

3. I pazienti devono essere «messi a terra» per quanto concerne la conducibilità elettrica, al fine di limitare quanto più possibile la presenza di cariche elettrostatiche.

4. I pazienti e il personale devono conoscere le modalità di funzionamento delle maschere per la terapia e la tempistica di erogazione dell'ossigeno.

5. I pazienti devono conoscere le modalità di intercomunicazione con l'ambiente esterno in caso di emergenza.

6. Il personale e i pazienti devono conoscere le modalità di funzionamento delle maschere di emergenza messe a loro disposizione all'interno della camera; le maschere di emergenza devono essere in numero almeno di una ogni cinque pazienti ed una per gli operatori sanitari.

7. Il personale deve conoscere le modalità di uso e funzionamento dell'estintore interno alla camera.

Requisiti per il personale sanitario e tecnico esterno all'area della camera

Il personale che opera intorno alla camera deve essere periodicamente istruito e addestrato in particolare sulle azioni da adottarsi in emergenza e sulle modalità di apertura rapida della camera iperbarica.

All'esterno della camera devono essere disponibili estintori trasportabili e maschere a ventilazione forzata che possano essere rapidamente impiegati in caso di incidente dal personale presente.

Tutto il personale deve indossare vestiario idoneo per l'accesso nella sala iperbarica.

Accesso all'area delle camere iperbariche

1. I pazienti che necessitano di trattamento al centro iperbarico vengono registrati e hanno accesso a specifico spogliatoio congiuntamente con il loro eventuale accompagnatore (comunque un solo soggetto). Anche l'accompagnatore viene registrato e viene avviato all'area di attesa.

2. Lo spogliatoio è dotato di doppio accesso: «lato civile» e «lato area iperbarica».

I pazienti lasciano i loro indumenti in appositi spogliatoi. Ricevono e indossano camice e/o tuta forniti dal centro iperbarico alla presenza e con l'aiuto di personale sanitario.

3. Gli indumenti indossati devono essere idonei per essere usati in atmosfera modificata.

4. Gli indumenti devono essere indossati direttamente sulla pelle, non devono possedere tasche e essere di natura tale da non consentire di occultare oggetti anche di piccole dimensioni.

La procedura relativa agli indumenti sopra descritta potrà subire deroga a discrezione del medico responsabile del centro iperbarico e del responsabile tecnico, con assunzione diretta di responsabilità, per motivate esigenze particolari documentate e in presenza di controlli e automatismi circa la rilevazione delle percentuali di ossigeno.

5. Particolare attenzione dovrà essere posta per protesi e altri materiali sintetici che dovranno sottostare a procedura di controllo, da parte del dirigente sanitario medico e del responsabile tecnico della gestione sicurezza.

In caso di parere contrario o comunque dubbio circa l'inerzia dei materiali il paziente dovrà essere trattato singolarmente.

6. Scrupolosa attenzione dovrà essere posta ad evitare che oggetti di qualsiasi natura superino il controllo.

7. Il personale presente impone se del caso le limitazioni all'accesso avvisando il responsabile tecnico dell'area.

Non è consentito l'accesso all'area di trattamento iperbarico con modalità differenti da quelle sopra descritte.

Formazione dei pazienti

1. I pazienti e i loro accompagnatori dovranno seguire preliminarmente al primo trattamento un corso di formazione a cura del responsabile tecnico dell'area circa i rischi presenti nelle camere iperbariche o suo delegato.

2. Durante il corso i pazienti dovranno imparare con esercitazione pratica a respirare con le maschere ed essere istruiti sul comportamento da tenere durante una eventuale emergenza al fine di limitare effetti «domino» dovuti a comportamento errato.

3. Dovrà essere espressamente fornita informazione anche circa la diversa velocità di combustione di grassi, oli, cosmetici, lacche per capelli, medicamenti, metalli particolari (magnesio, leghe particolari, ...) in ambiente iperbarico e in presenza di ossigeno affinché gli stessi pazienti provvedano ad evitarne l'uso e in caso contrario a segnalarlo.

Occorre che i pazienti siano sollecitati continuamente a segnalare al personale tutte quelle situazioni dubbie o apparentemente tali.

4. I pazienti devono essere informati che la procedura di accesso fissa le modalità per fruire del trattamento iperbarico.

5. I pazienti devono conoscere tutte le fasi delle procedure di emergenza.

6. I pazienti devono apprendere le modalità con cui verrà effettuato il trattamento (tempi di erogazione, ventilazione d'aria, ricambi d'aria, ...).

7. Al termine del corso (di circa 30 minuti di durata, indicativamente) dovranno ricevere opuscolo appositamente predisposto dal centro contenente gli aspetti salienti circa il rischio specifico presente e le modalità di comportamento in caso di emergenza.

8. Dovrà essere illustrato il profilo termico collegato al ciclo terapeutico.

9. Al termine del corso dovrà essere somministrato un modulo di consenso informato, fatto sottoscrivere dai pazienti. In tale documento è sottolineato il rischio di incendio legato alla situazione iperbarica e fornito un elenco esemplificativo di oggetti e sostanze possibili fonti di pericolo.

4.0 Requisiti minimi strumentali

Il proposito è di stabilire requisiti minimi di sicurezza per la protezione dei pazienti e del personale addetto alla terapia iperbarica.

Ciò per l'uso di camere multiple e/o camere singole e tenendo conto della natura dei rischi dovuti alla strumentazione per pervenire alla massima protezione contro i rischi di incendio, esplosione e danni al paziente senza peraltro intralciare l'attività o limitare la capacità operativa del personale medico infermieristico nello svolgimento della procedura terapeutica.

Prerequisiti strutturali

La collocazione logistica delle camere iperbariche deve essere tale da alloggiare le camere e il supporto tecnico necessario in locali dedicati, predisposti e resistenti al fuoco, facilmente raggiungibili dai vigili del fuoco.

La separazione con i locali contigui deve essere possibile, per mezzo di porte taglia fuoco.

L'area di collocazione delle camere deve essere predisposta con sistema antincendio a pioggia di tipo sprinkler onde poter governare eventuali incendi esterni alla camera stessa.

Aree interessate dall'attività iperbarica

Ogni servizio di medicina iperbarica deve disporre di spazi sufficienti e in genere valutabili come pari a circa 3-4 volte quelli dedicati all'alloggiamento delle camere iperbariche.

In particolare la sala di alloggiamento della camera iperbarica dovrà essere di superficie pari ad almeno tre volte la proiezione in pianta dello scafo.

Il servizio di medicina iperbarica oltre alla sala per le camere iperbariche, in aggiunta a quanto previsto dall'art. 5 della L.R. 17 febbraio 1986, n. 5, dovrà disporre di sala ambulatoriale (medicazione e visite), locali o area di primo soccorso attrezzati, sala lavaggio, disinfezione e sterilizzazione, deposito materiali idonei e puliti.

Criteri di sicurezza per l'alloggiamento e la costruzione delle camere iperbariche

Alloggiamento

Le camere iperbariche devono venire situate in ambienti a prova d'incendio, separati dalle costruzioni adiacenti mediante porte isolanti tagliafuoco.

Gli ambienti devono essere dedicati ad uso esclusivo delle camere iperbariche e della terapia ad esse connessa.

È consigliabile prevedere il controllo centralizzato della conduzione della camera e/o delle camere iperbariche, la visione complessiva degli impianti collocati nell'area da parte degli operatori tecnici esterni (pertanto il lay out impiantistico dovrà essere ben meditato), ampi spazi attorno alle camere (almeno su un lato per il transito, l'accesso e la movimentazione agevole di barelle, pazienti, personale, manutenzione).

È necessario che gli spazi per la manutenzione ordinaria e straordinaria consentano agevoli interventi sia lungo i lati della camera che al di sopra della stessa.

Particolare attenzione dovrà essere posta per evitare barriere architettoniche.

Alcuni accorgimenti costruttivi

Camere

Le camere devono venire equipaggiate con materiale resistente al fuoco, antistatico e inoltre antiscivolo.

La struttura deve essere realizzata in modo da non consentire piccole anse od alloggiamenti disposti in modo da divenire ricettacolo di polveri, detriti o liquidi di difficile asportazione in caso di pulizia.

L'interno delle camere deve essere non trattato o comunque rifinito con vernice resistente alla fiamma; le pareti devono essere di colore chiaro.

La camera deve possedere un numero sufficiente di finestre d'ispezione e di accesso televisivo tali da permettere una chiara visione dall'esterno della situazione operativa interna.

Il portello di chiusura della sezione di trasferimento deve essere asservito al ciclo di avvio dell'impianto, che sarà reso possibile soltanto a portello chiuso.

Lo scarico della valvola per decompressione rapida dovrà essere inserito in condotto evacuazione verso l'esterno la differenza di pressione può essere utilizzata come forza trainante. Lo scarico così costruito permetterà l'allontanamento anche dei prodotti di combustione in caso di incidente con incendio.

Particolare attenzione dovrà essere posta per evitare barriere architettoniche.

Illuminazione

Dovunque possibile gli impianti di illuminazione devono illuminare l'interno della camera per via indiretta dall'esterno.

Eventuali sorgenti di luce necessarie per operazioni chirurgiche all'interno della camera devono essere collocati in idonei contenitori a tenuta ed ignifughi.

Ventilazione

La ventilazione della camera deve essere tale da garantire il massimo comfort alle persone all'interno. L'ambiente deve venire quindi climatizzato con controllo della temperatura ed umidità.

Il condizionamento dell'aria in camera iperbarica deve avvenire mediante scambiatori di calore con esclusione di movimentazione di tipo elettrico dell'aria.

Deve essere assicurata una moderata turbolenza all'interno della camera con adeguato mescolamento dell'aria.

Ciò si può ottenere con idoneo posizionamento delle prese di mandata ed aspirazione dell'aria e/o con il posizionamento di deflettori in posizioni opportune all'interno della camera stessa.

Si deve porre attenzione a garantire un adeguato ricambio d'aria nel caso di utilizzo di materiali volatili all'interno della camera.

Gli apparati di respirazione individuali devono essere equipaggiati di valvole di ritenuta e dotati di valvole di chiusura manovrabili dal solo personale addetto a mezzo di opportuna chiave asportabile.

È espressamente vietato l'uso di caschi di respirazione. Il loro uso è consentito solo in caso di emergenza e solamente in terapia iperbarica singola.

Vi devono essere autorespiratori a disposizione del personale infermieristico dentro e fuori della camera iperbarica da usarsi solo in casi di emergenza (vedi punto 3.0).

Le sorgenti d'aria da immettere nella camera iperbarica devono essere filtrate in modo da evitare l'immissione di fumi, aria inquinata o deteriorata evitando il ricircolo d'aria.

È vietato l'uso di compressori ad olio in assenza di adeguato impianto di filtrazione dell'aria. Si consiglia l'utilizzo di compressori di tipo «oil free».

È consigliata l'installazione di rilevatore di carico organico sull'aria filtrata, in ingresso alla camera (ad esempio rivelatore di carbonio organico totale).

Modalità di gestione ventilazione generale

La ventilazione generale della camera iperbarica deve consentire il ricambio di aria di almeno 0,1 m3/min per singolo paziente.

Tale ricambio dovrà essere mantenuto quando non è in erogazione ossigeno.

Durante l'erogazione di ossigeno la ventilazione forzata dovrà essere mantenuta elevata in modo di garantire che i sensori di ossigeno presenti non superino il 22% neppure puntualmente.

È necessario fissare un doppio set point per l'allarme di concentrazione di ossigeno: il primo quale livello di guardia (22%) e il secondo quale livello di allarme (23%) e arresto dell'erogazione di ossigeno, avvio della ventilazione forzata, avvio del ciclo di arresto dell'impianto.

Occorrerà tenere conto comunque del tempo di risposta strumentale della rilevazione per fissare eventuali percentuali più restrittive di quella sopra citate. Tale elemento dovrà essere esplicitato nella valutazione dei rischi di cui all'art. 4 del D.Lgs. n. 626/94.

Ai sensori di ossigeno andrà asservito, meccanismo automatico di allarme o di blocco dell'ossigeno in maschera ed erogazione di aria.

Modalità di rilevazione ossigeno

In condizioni ottimali di ventilazione interna e completo rimescolamento dell'aria è sufficiente un punto di rilevazione.

La omogeneità della miscela gassosa in camera iperbarica dovrà essere comprovata da specifiche rilevazioni del tenore di ossigeno durante alcuni cicli di lavoro. Tale studio dovrà essere eseguito prevedendo il campionamento simultaneo e indipendente in almeno dieci punti, a tre diverse altezze. A conferma positiva circa la omogeneità dell'atmosfera interna alla camera potrà essere previsto il punto di prelievo sopra richiamato.

In mancanza di ciò, ed in relazione in particolare all'attuale tecnologia impiegata, è necessario posizionare non meno di tre sonde con rilevatori indipendenti a differente altezza nella camera iperbarica per la rilevazione dell'ossigeno.

Almeno una delle sonde dovrà essere posizionata a livello degli erogatori principali utilizzati dai pazienti.

La rilevazione in continuo delle concentrazioni di ossigeno dovrà essere riportata sia puntualmente che come media delle tre misure.

Dovrà essere prevista la segnalazione automatica con avvisatore ottico o acustico del verificarsi di differenze fra misure contemporanee nei punti (devono essere segnalate le differenze pari allo 0.2%). Un rivelatore di ossigeno, aggiuntivo ai precedenti, dovrà monitorare le concentrazioni nello scarico dei gas dalla camera al fine di evitare la formazione di miscele pericolose nel condotto di scarico.

Dovrà essere annotato il profilo termico collegato al ciclo terapeutico.

Protezione antincendio

Il consenso al funzionamento della camera è asservito automaticamente alla efficienza e disponibilità del sistema antincendio.

Devono prevedersi sistemi fissi e manuali di estinzione.

Il sistema fisso, se automatico, deve poter venire attivato anche manualmente sia all'interno sia all'esterno della camera.

Se attivato automaticamente l'intervento deve avvenire entro un secondo dall'effettiva rilevazione del principio d'incendio da parte del sensore.

Il volume di acqua a disposizione deve essere sufficiente alla estinzione dell'incendio: in attesa di indicazioni nazionali si consiglia di adottare il criterio NFPA 99 (1996).

Per sistemi a pioggia deve prevedersi una serie di getti orizzontali e verticali in numero adeguato. Si deve tener conto che il getto avviene in atmosfera iperbarica e quindi l'angolo di efflusso si riduce a causa dell'aumentata densità anche se il differenziale di pressione è mantenuto sopra la pressione atmosferica.

All'atto dell'attivazione dell'impianto antincendio devono automaticamente interrompersi tutte le alimentazioni elettriche ed attivarsi le luci di emergenza e le alimentazioni in grado di assicurare le comunicazioni con l'esterno della cabina.

Gli estintori interni devono essere idonei per l'uso in camera iperbarica.

Il sistema antincendio deve essere a comando ed alimentazione pneumatica con linee di alimentazione in metallo.

Circuiti elettrici

In caso di alimentazione elettrica della camera deve essere assicurato l'isolamento del circuito interno dalla rete tramite opportuno trasformatore d'isolamento. Si deve poter effettuare una verifica periodica di eventuali correnti di dispersione tramite opportuno circuito di test.

Tutte le apparecchiature di monitoraggio del paziente devono venire collocate all'esterno della camera ed i conduttori delle stesse devono venire introdotti tramite passaggi predisposti oppure confinanti in ambiente inertizzato (bolla di azoto) e monitorato.

Tutti gli eventuali sensori introdotti nella camera devono poter sopportare le pressioni di esercizio.

L'alimentazione elettrica delle camere dovrà essere prevista con un gruppo di continuità.

Quadro comandi (comandi operativi e comandi di emergenza)

I comandi devono essere ergonomici sia per collocazione che per dimensione e funzionamento. I comandi di emergenza devono essere posti in sequenza e numerati.

Registrazione eventi

La ripresa televisiva deve essere memorizzata per la giornata di lavoro.

I dati relativi ai sensori e i dati di funzionamento dell'impianto devono essere registrati e resi disponibili in caso di incidente grave (scatola nera).

Alcune ulteriori raccomandazioni operative

Tessuti

In generale i tessuti sintetici non dovrebbero venir permessi all'interno delle camere iperbariche salvo che non siano certificati come ignifughi.

Dovrebbero venir permessi solo indumenti di cotone o comunque antistatici.

I materiali chirurgici, di sutura e tutti i materiali a rischio che si dovessero rendere indispensabili al paziente dovrebbero venir permessi a discrezione del personale addetto e solo in terapia singola o comunque con occupanti ridotti al minimo indispensabile.

Tutto il personale dovrebbe vestire tute antistatiche aderenti al corpo.

Dovunque possibile i pazienti dovrebbero venir controllati nell'abbigliamento (anelli, collane, protesi mobili, occhiali, ...). I pazienti dovrebbero venire istruiti a non usare cosmetici, lacche per capelli, crème.

Apparecchiature

Apparecchiature RX portatili, elettrobisturi, defibrillatori ed altri apparecchi potenzialmente in grado di creare fonti d'innesco non dovrebbero essere permessi all'interno delle camere.

Macchine fotografiche con flash, lampade ad incandescenza, od apparecchiature elettriche in grado di produrre scintille non dovrebbero venire permesse all'interno della camera.

L'uso del Laser deve essere rigorosamente vietato.

Cariche elettrostatiche

L'accumulo di cariche elettrostatiche deve essere evitato con vigile attenzione usando ogni mezzo per prevenire il loro formarsi con opportuni scaricatori a terra.

5.0 Procedure per il trattamento, terapia, modalità

Indicazioni mediche alla terapia iperbarica: gli indirizzi scientifici

In letteratura si ritrovano rapporti periodici e revisioni predisposte da società scientifiche e/o da enti contenenti gli elenchi delle indicazioni mediche per le quali è raccomandata la terapia iperbarica.

Lo scopo è quello di promuovere l'uso della terapia per le sole patologie per le quali l'efficacia terapeutica sia suffragata da adeguate basi scientifiche.

Le seguenti indicazioni terapeutiche compaiono in letteratura nel 1996:

1. embolia gassosa

2. intossicazione da CO e da fumi di incendio

3. gangrena gassosa da clostridi

4. ischemie acute traumatiche (da schiacciamento, incidenti, ecc...)

5. malattie da decompressione

6. aumento della cicatrizzazione in ferite selezionate

7. anemia acuta grave (emorragie importanti)

8. infezioni necrotizzanti dei tessuti molli (sottocute, muscolo, fascia)

9. osteomielite (refrattaria)

10. danno tissutale da radiazioni

11. trapianti cutanei (a rischio)

12. ustioni termiche

13. ascesso intracranico

Viene inoltre suggerito che siano trattate con l'ossigenoterapia iperbarica esclusivamente le indicazioni mediche elencate in sede scientifica nazionale e/o internazionale, fatta eccezione per eventuali protocolli sperimentali da eseguirsi sotto la diretta responsabilità del responsabile medico.

Indicazioni nazionali

La Commissione tecnico scientifica, dopo aver preso visione della nota del Ministero della sanità (prot. DPS VI.4.6./844 del 23 dicembre 1997) relativa alla ossigenoterapia iperbarica e alla patologia da trattarsi, ritiene che l'elenco delle patologie fornite dal Ministero, stante gli indirizzi scientifici internazionali (SIMSI, SIARTI, Consensus Conference Lille '96), non sia esaustivo.

La Commissione ribadisce l'urgenza che il Ministero adotti un documento di indirizzo generale comprensivo degli eventuali protocolli sperimentali e delle argomentazioni scientifiche a supporto, cui uniformarsi a livello nazionale.

Pazienti ambulatoriali

Il paziente deve presentare alla segreteria la richiesta del medico del SSN o dello specialista ospedaliero redatta su modulo della regione Lombardia o di altre regioni per pazienti non residenti in Lombardia e indicante la diagnosi ed il numero di trattamenti prescritti.

Il paziente giunge al medico, previo appuntamento, per la visita di idoneità alla terapia. Tale visita è volta a determinare la capacità o meno del paziente a sottoporsi alla terapia iperbarica, e non entra nel merito delle indicazioni espresse dal curante, se non previo totale accordo con il medico prescrittore.

La visita di idoneità, che rappresenta un momento chiave di tutta l'impostazione terapeutica, deve rispondere a determinati requisiti:

- deve essere un esame approfondito del paziente e della sua documentazione clinica, quindi, salvo casi eccezionali, necessita indicativamente di almeno 1 ora per essere eseguito;

- durante la visita devono essere date al paziente le informazioni più esaurienti sulla modalità della terapia, probabilità dei tempi di durata ecc.;

- durante la visita sarà illustrato al paziente il comportamento da tenere prima di accedere alla camera iperbarica (con informazioni riguardanti vestiario, sostanze da usare sulla pelle, oggetti permessi e proibiti), e verranno date istruzioni sul comportamento da tenere in camera iperbarica sia durante i trattamenti d'elezione, sia per fronteggiare un'eventuale emergenza.

Durante la visita di idoneità vengono valutate le condizioni generali, con particolare riguardo all'aspetto polmonare e cardiologico ed il paziente viene sempre sottoposto ad otoscopia. Indagini strumentali o di laboratorio vengono eseguite o richieste se ne viene constatata clinicamente la necessità. Il controllo clinico sarà mirato, oltre alla valutazione dell'indicazione, alla ricerca di eventuali controindicazioni, che la letteratura ormai acquisita evidenzia in:

Controindicazioni di natura disbarica
assolute		relative
Enfisema bolloso	trapping	aderenze pleuriche
Stato di male asmatico	air	aumentate resistenze respiratorie
Stato di male epilettico		Patologie polmonari restrittive e/ostruttive
Claustrofobia		Insufficienze respiratorie di natura meccanica (obesità, cachessia, malattie del motoneurone SLA MS)
Sinupatie e otopatie con difficoltà di compensazione		Patologie cardiache ischemiche e/o congestizie
		Ipertensione arteriosa
		Glaucoma
		Gravidanza (10 trim.)

Tutti i casi clinici che presentano controindicazioni di cui sopra, che si presentano in condizioni gravi e urgenti, consentono di anteporsi alle controindicazioni relative pur conducendo i relativi trattamenti con le cautele che queste impongono. Lo stato di coma si antepone allo stato di male epilettico e alla claustrofobia. In questi casi si può ricorrere anche alla miringotomia.

* Deve essere documentato in modo accurato lo stato della patologia (ev. foto Polaroid) al fine di evidenziare i successivi eventuali miglioramenti.

* Deve essere stabilito un contatto scritto con il medico prescrittore.

* Si deve prevedere l'inserimento del paziente in un gruppo possibilmente omogeneo ai fini della posologia. A tal fine deve essere fissato dal medico il turno in cui inserire il paziente in accordo con la reception.

Oltre alla visita di idoneità il paziente sarà sottoposto ad una o più visite di controllo, ove necessario corredate da ossimetria, e alla fine del trattamento riceverà una schematica valutazione del risultato ottenuto rispetto alla situazione all'ingresso, per documentazione sia propria che del curante.

La cartella clinica deve riportare esaurientemente la situazione iniziale, lo stato ai controlli (scritto), i risultati finali, eventuali eventi avversi o positivi durante il trattamento, al fine di consentire:

- modifiche di condotta terapeutica;

- documentazione medico legale in caso di necessità;

- documentazione base per trattamenti successivi;

- estrapolazione dei dati clinici anche eventualmente ai fini scientifici.

Le indicazioni dell'OTI di seguito riportate, sono frutto dell'elaborazione e dell'aggiornamento di quanto previsto dal documento conclusivo della commissione regionale dell'89, dalle successive delibere: Delib. 12 febbraio 1991, n. 52681; Delib. 18 maggio 1993, n. 36290, Delib. 4 ottobre 1994, n. 57876 e Delib. 28 febbraio 1995, n. 64480 e anche delle indicazioni della SIMSI e della SIARTI.

Le patologie trattabili sono identificate nel seguente modo:


Patologia	N. trattamenti consigliati

	da	a

Embolia gassosa arteriosa	10	14
Malattia da decompressione	01	20
Intossicazione da CO e da sostanze
solfometaemoglobinizzanti	01	05
Gangrena gassosa da clostridi	12	20
Infezione da flora batterica mista	20	40
Gangrena umida delle estremità in diabetici	20	60
Sindrome da schiacciamento	15	50
Radionecrosi tissutale	40	60
Sordità improvvisa	05	15
Osteomielite	60	90
Trapianti o lesioni chirurgiche a rischio	20	40
Insufficienze vascolari	20	30
Fratture a rischio di scarso consolidamento	30	50
Algodistrofie post traumatiche e necrosi asettica	15	20
Patologie retiniche	10	20
Ferite infette da flora batterica mista	20	40

Tali patologie sono già previste in una bozza di delibera regionale.

Rispetto al numero dei trattamenti è comunque necessario esprimere una valutazione scritta in cartella sanitaria circa i benefici riscontrati: sulla base di ciò potrà essere giustificato un eventuale occasionale superamento dei limiti numerici indicati per i trattamenti.

In considerazione che le applicazioni di OTI determinano la loro maggiore efficacia se inserite in un approccio multidisciplinare al paziente, come ormai verificato a livello internazionale, si stabilisce che i medici del centro iperbarico debbano segnalare al medico prescrittore (e contemporaneamente all'USSL) il raggiungimento del tetto massimo delle prescrizioni consigliate.

Tutto ciò al fine di valutare il proseguimento o l'interruzione delle cure in un'ottica di multidisciplinarietà non estranea ad una valutazione costi/benefici.

Alla luce delle considerazioni che nasceranno dall'analisi anche dei risultati conseguiti con l'adozione di terapie e cicli terapeutici in armonia con le proposte della presente linea guida, potranno essere rivisti con cadenza annuale da parte della regione Lombardia l'elenco delle prestazioni erogabili, e in particolare inoltre il numero di sedute necessarie.

Su tale argomento parrebbe inoltre opportuno che il Ministero si esprimesse.

La completezza della cartella clinica si deve giovare anche delle osservazioni scritte eseguite dai medici presenti in camera iperbarica, e dalla segnalazione di ogni avvenimento al di fuori della normale routine durante i trattamenti. Spetta ai medici responsabili informare i colleghi preposti al trattamento riguardo ai loro compiti:

- gestione medica del paziente

- rilevamento delle presenze mediante raccolta delle firme

- completamento della cartella clinica

- informazioni ai pazienti in relazione all'andamento del trattamento.

I medici responsabili sono tenuti a gestire le attrezzature medicali, farmaci e materiali di consumo. Le attrezzature medicali devono essere costantemente testate e tenute in perfetta efficienza.

Si devono tenere riunioni periodiche di aggiornamento.

Pazienti ospedalieri

Il paziente ospedaliero viene inviato, previa telefonata, accompagnato da richiesta scritta della direzione sanitaria dell'ospedale di provenienza, indicante diagnosi e numero di trattamenti richiesti.

Anch'esso viene sottoposto a visita di idoneità prima di iniziare i trattamenti.

Il paziente non urgente segue le procedure prima descritte per il paziente ambulatoriale. I casi gravi devono peraltro essere gestiti come «urgenze».

Urgenze

Per quanto riguarda l'accesso di pazienti urgenti, deve essere predisposta una «pronta disponibilità» di medici e tecnici nelle ore notturne o festive, che preveda il collegamento ad una centrale radio che invia il segnale ai ricevitori in dotazione ai medici e ai tecnici reperibili i quali attivano immediatamente il servizio.

L'urgenza prevede l'utilizzo della camera ad uso del «solo» paziente salvo casi eccezionali come ad esempio intossicazione multipla da monossido di carbonio.

Priorità nel trattamento

Si stabiliscono le priorità d'accesso nel seguente ordine:

1) Paziente urgente

2) Paziente proveniente da ospedale

3) Paziente ambulatoriale

6.0 Personale e requisiti

È opportuno fissare i criteri minimali di personale che deve essere presente in ogni centro iperbarico.

In ogni momento dell'attività dovranno essere garantite tutte le funzioni. Il personale dovrà essere organizzato, diretto adeguatamente, ben integrato con le U.O. del dipartimento di prevenzione e dell'ospedale.

L'attività dovrà essere svolta sulla base di procedure scritte che affrontino sia la terapia sia gli aspetti procedurali di trasporto dei pazienti da e per la zona di «trasferimento» .

Occorre ricordare che il personale laureato dovrà necessariamente sovrintendere le funzioni sanitarie da un lato e quelle impiantistiche dall'altro.

Il direttore tecnico del centro deve essere laureato in ingegneria (preferibilmente con indirizzo di bioingegneria).

È utile precisare che il tecnico iperbarico e/o l'infermiere iperbarico non hanno seguito allo stato attuale scuole specifiche. Si ritiene pertanto utile proporre per i tecnici e per gli infermieri un diploma (laurea breve) indirizzato alla corretta gestione del paziente. Tale corso deve possedere i requisiti di esportabilità a livello europeo.

È inoltre opportuno sottolineare la necessità di prevedere una formazione prospettica per tutte le figure professionali coinvolte.

Requisiti minimi del personale presente

Accanto al direttore tecnico e a quello sanitario del centro, per la gestione routinaria dovranno essere previsti almeno:

- 1 tecnico iperbarico;

- 1 medico iperbarico;

per ogni camera in funzione e il personale infermieristico iperbarico necessario.

Durante il ciclo iperbarico all'interno della camera dovrà trovarsi il medico.

Su assunzione espressa di responsabilità del dirigente sanitario preposto, per esigenze eccezionali ed urgenze particolari possono essere effettuati trattamenti iperbarici con personale sanitario qualificato. Tali eccezioni dovranno essere documentate.

Requisiti professionali del personale

Medico responsabile:

- Specialista in anestesia e rianimazione ad indirizzo iperbarico,

oppure

- Specialista in anestesia e rianimazione con esperienza specifica in terapia iperbarica,

oppure

- Specialista in medicina del nuoto e attività sportive e/o esperto in medicina subacquea ed iperbarica,

oppure

- Specialista in medicina del lavoro (medico competente) con esperienza in medicina subacquea ed iperbarica.

Per essere considerato medico esperto sono necessari 5 anni di laurea ed almeno 3 anni di documentata esperienza specifica in idonea struttura civile o militare.

Assistenti sanitari:

Sono medici o infermieri professionali ciascuno per le sue proprie funzioni, che abbiano avuto opportuna istruzione in medicina iperbarica, che collaborano con il responsabile medico nella gestione del paziente in trattamento iperbarico.

Assistente tecnico:

È il tecnico che si occupa del corretto funzionamento della camera iperbarica e dei servizi tecnici ausiliari.

È necessario che abbia seguito un corso di qualificazione.

Direttore tecnico:

Laureato in ingegneria preferibilmente con indirizzo biomedico.

Idoneità psicofisica:

Tutto il personale deve avere idoneità psicofisica al lavoro in ambiente iperbarico. Nei centri idonei all'emergenza deve essere prevista la presenza o almeno la pronta disponibilità di uno specialista in anestesia e rianimazione che deve assistere il paziente critico.

Formazione

Il personale presente nelle aree di medicina iperbarica allo stato attuale con l'eccezione del medico anestesista con specialità in medicina iperbarica, non è in possesso di alcun diploma specifico.

Si ritiene pertanto necessario e prioritario proporre l'istituzione di corsi di formazione per le figure diplomate in questione:

a) infermiere-iperbarico: (accesso con diploma di infermiere professionale) corso teorico di non meno di 300 ore durante un anno con insegnamento almeno di: elementi di meccanica, fluodinamica, elettrotecnica, reattività in ambiente iperbarico, rilevatori in ambiente iperbarico, condizionamento dell'aria, fisiologia, fisiopatologia respiratoria, terapia iperbarica, sicurezza sul lavoro, D:Lgs. n. 626/94, emergenze, nozioni sulla organizzazione ospedaliera e sulle responsabilità proprie della qualifica.

Tirocinio pratico di almeno 6 mesi.

Al termine dovrà essere previsto esame teorico e pratico con rilascio di attestato.

b) tecnico iperbarico: (accesso con diploma di perito meccanico) corso specifico della durata di almeno 500 ore durante due anni con insegnamento di elementi di meccanica, fluodinamica, elettrotecnica, reattività in ambiente iperbarico, rilevatori in ambiente iperbarico, condizionamento dell'aria, fisiologia, fisiopatologia respiratoria, terapia iperbarica, sicurezza sul lavoro, D.Lgs. n. 626/94, emergenze, nozioni sulla organizzazione ospedaliera e sulle responsabilità proprie della qualifica.

Tirocinio pratico di almeno 6 mesi.

Al termine dovrà essere previsto esame teorico e pratico con rilascio di attestato.

c) sanatoria: nelle more dell'avvio di quanto sopra il personale che opera da 5 anni almeno, previa verifica con esame «pratico» di idoneità riceverà attestato analogo.

La regione Lombardia provvederà a regolamentare tale accertamento.

d) aggiornamento periodico: ogni due anni il personale iperbarico dovrà seguire uno specifico stage formativo teorico e pratico della durata di almeno 7 giorni comprendente anche esercitazioni sulle emergenze con simulazione.

7.0 Divieti

Divieto:

- di fumare

- di introdurre fiamme libere e oggetti caldi nell'area alloggiamento camere iperbariche

- di usare prodotti infiammabili nell'area di alloggiamento delle camere iperbariche

- di introdurre suppellettili e oggetti nelle camere iperbariche diversi (anche per costruzione e costituzione) da quelli elencati dal responsabile tecnico dell'area nel manuale delle procedure

- di somministrare ossigeno con «caschi» in camere durante terapia multipla

- di introdurre nelle camere iperbariche vestiti differenti per composizione da quelli fissati nel manuale operativo

- di eseguire lavaggi e bonifiche e sterilizzazioni con prodotti differenti da quelli fissati nel manuale gestionale-operativo

- di utilizzare apparecchi elettrici di qualsiasi tipo ad eccezione di quelli medico-chirurgici autorizzati

- di procedere a cicli di somministrazione senza seguire i manuali operativi e procedurali adottati

- di utilizzare compressori ad olio privi di sistemi di filtrazione dell'aria

8.0 Quadro normativo e controlli

Situazione normativa relativa alle camere iperbariche

Il quadro normativo di riferimento relativo alle camere iperbariche può essere così sintetizzato:

A) Normativa vigente in termini prospettivi derivante dalle direttive comunitarie:

a) Regole tecniche:

- D.Lgs. 24 febbraio 1997, n. 46: attuazione della direttiva 93/42/CEE concernente i dispositivi medici.

b) Norma tecnica:

- direttiva comunitaria 97/23/CE in materia di attrezzature a pressione (non ancora recepita in Italia);

- direttiva comunitaria (non ancora recepita in Italia) che revisiona la precedente 89/655 relativa all'uso delle attrezzature di lavoro (già recepita con D.Lgs. n. 626/94 e D.Lgs. n. 242/96.)

B) Normativa vigente attuale:

a) Regole tecniche:

- progetto e costruzione: raccolta VSR «verifica stabilità recipienti; raccolta M «materiali»; raccolta S «saldatura»: D.M. 21 novembre 1972 per la costruzione e riparazione degli apparecchi e sistemi in pressione;

- verifiche di 1° (o nuovo) impianto e periodiche: raccolta E, specificazioni tecniche applicative del D.M. 21 maggio 1974, norme integrative del regolamento approvato con R.D. 12 maggio 1927, n. 824;

- sicurezza sul luogo di lavoro:

D.P.R. n. 547/55

D.P.R. n. 303/56

D.Lgs. n. 626/94

D.Lgs. n. 242/96

b) Norme tecniche

Tutte le norme tecniche degli enti normatori nazionali ed europei (UNI, CEI, CEN, CENELEC) alle quali fanno riferimento le regole tecniche vigenti.

Controlli

I controlli si distinguono in due categorie:

1. adempimenti effettuati a cura del datore di lavoro;

2. controlli effettuati dalla vigilanza (dipartimento di prevenzione delle ASL).

A questi controlli di carattere prevalentemente tecnico si associano i controlli di natura amministrativa che la regione esercita sia sulle regole e sulla procedura di accreditamento (decreto 14 gennaio 1997) e che la USSL effettua sulla massa delle prestazioni erogate e sulla corrispondenza fra queste, i documenti di impegnativa e le terapie (numero complessivo, numero specifico per terapia come indicato nella presente linea guida).

A) Controlli e adempimenti a cura del datore di lavoro

Il datore di lavoro deve predisporre ordinatamente la documentazione aggiornata circa la gestione «attiva» del rischio affinché risulti immediata la condizione di rischio.

Pertanto:

- predisposizione copia ordinata delle autorizzazioni; verifica periodica annuale dello stato di fatto e delle variazioni; le autorizzazioni costituiscono una conditio sine qua non;

- predisposizione di una revisione annuale del documento di valutazione dei rischi di cui all'art. 4 del D.Lgs. n. 626/94;

- la valutazione di cui al punto precedente deve essere completata dall'elenco delle priorità previste per l'adozione di migliorie e interventi ai fini preventivi sia sull'impianto che sull'organizzazione del lavoro;

- manuale operativo di impianto;

- manuale gestionale di impianto;

- manuale emergenze;

- manuale informativo per i pazienti;

- verifica dell'attualità e della correttezza delle mansioni eseguite sulla base dell'applicazione del manuale operativo e del manuale gestionale di impianto.

Dovranno essere riportate (scritte) nel documento valutativo annuale le conclusioni sia per quanto concerne la gestione strumentale (impianto) sia per quanto concerne il personale sia per quanto concerne i pazienti.

- verifica della completa funzionalità delle procedure di emergenza, sulla base del manuale operativo delle emergenze;

- verifica e prova periodiche dei sistemi preventivi (in particolare degli avvisatori ottici e acustici e del sistema antincendio);

- corsi, tirocini, esercitazioni di emergenza;

- verifica, conferma o eventuale modifica dei livelli di responsabilità. Occorrerà prevedere le responsabilità del datore di lavoro, del primario preposto, del medico preposto, del direttore tecnico del centro iperbarico, del personale tecnico e infermieristico del centro iperbarico;

- registro verifiche periodiche dello stato dell'impianto e dei sistemi di erogazione utilizzati;

- registro (una copia dovrà essere inviata annualmente all'USSL) contenente l'identificazione della camera iperbarica, n. cicli, n. giorni lavorativi, n. complessivo trattamenti, n. giorni manutenzione e verifiche.

B) Controlli a cura dell'ente pubblico (dal punto di vista sanitario e tecnico)

- questioni amministrative (regime autorizzativo, valutazioni delle certificazioni di conformità della strumentazione, del personale, dell'ambiente, della struttura);

- questioni mediche (compatibilità trattamenti, compatibilità numero trattamenti per patologia, requisiti degli ambulatori, ecc.);

- questioni sicurezza (gli aspetti concernenti l'applicazione della norma in materia di prevenzione sicurezza sul lavoro).

Limitatamente degli accertamenti incrociati sarà necessario avviare procedure snelle di comunicazione dei dati e in particolare:

9.0 Riferimenti bibliografici

1. U.S. AIR FORCE MANUALE, Hyperbaric Chamber Equipment: Consolidated equipment list from selected multiplace hyperbaric facilies, Dept. of the Aair Force, 1983.

2. B.A. YOUN, D. GORDON, C. MORAN and B. BROWN, Fire in the Multiplace Hyperbaric Chamber, Journal of Hyperbaric Medicine, vol. 4: 2, 1989.

3. R. DE SALVO, T. MAZZOLA, Prevenzione degli incendi in camera iperbarica, Minerva Anestesiologica, 56 (7-8): 591-9, 1990.

4. L. MEROLA, La sicurezza del trattamento nelle camere iperbariche, Minerva Anestesiologica 56 (7-8): 601-607, 1990.

5. G. ORIANI, MEAZZA, C. SACCHI e A. RONZIO, La sicurezza del monitoraggio e delle apparecchiature nelle camere iperbariche, Minerva Anestesiologica, 56 (7-8): 623/627, 1990.

6. NFPA code 53M (National Fire Protection Association), 1990.

7. UHMS-Monoplace Hyperbaric Chamber Safety Guidelines, Report to the Hyperbaric Chamber Safety Committee of the Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1991.

8. R. DE SALVO, Aspetti normativi e legislativi dei servizi di medicina iperbarica, Minerva Anestesiologica, 58 (10): 799-802, 1992.

9. SIMSI (Società italiana di Medicina subacquea ed iperbarica), Patologie trattabili con OTI, 1993.

10. UHMS-Guidelines for clinical multiplace Hyperbaric Facilities, Report of the Hyperbaric Chamber Safety Committee of the Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1994.

11. SIAARTI (Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva), Raccomandazioni per l'impiego dell'ossigenoterapia iperbarica, 1994.

12. SIMSI (Società italiana di Medicina subacquea ed iperbarica), Requisiti minimi organizzativi strutturali e tecnologici per la terapia iperbarica, 1995

13. Consensus Conference, Lille, 1994.

14. NFPA code 99 (National Fire Protection Association), Health Care Facilities chapter 19, Hyperbaric Facilities, 1996.

15. UHMS, Hyperbaric oxygen therapy: a committee report, Undersea and Hyperbaric Medical Society, 1996.

16. P.J. SHEFFELD and D.A. DESAUTELS, Hyperbaric and hypobaric chamber fires: a 73-year analysis, Undersea & Hyperbaric Medicine, vol. 24 (3): 153-164, 1997.

17. ANSI-ASME, Safety standard for pressure vessels for Human occupancy, PVHO, New York: American Society of Mechanical Engineers, 1997.

Settore:	Codici regionali
Regione:	Lombardia
Materia:	2. sviluppo sociale
Capitolo:	2.1 assistenza sanitaria
Data:	27/02/1998
Numero:	6