§ 5.1.62 - Circolare 20 gennaio 1995, n. 3.

Finanziamento e bilancio preventivo 1995.

(B.U. 24 febbraio 1995, n. 17).

 

     L'attuazione del decreto legislativo 502/92 e successive modifiche, le leggi regionali 55 e 56/94 e la più recente legislazione sanitaria nazionale, comportano notevoli cambiamenti nel sistema sanitario regionale, in particolare nel finanziamento del sistema stesso e nella ripartizione del Fondo Sanitario Regionale.

     Il 1995 presenta un nuovo scenario, quale:

     - un nuovo azzonamento delle U.L.S.S. che da 36 si riducono a 22, con una diversa individuazione degli ambiti territoriali di riferimento;

     - il conseguente scioglimento delle precedenti U.L.S.S. e la contemporanea istituzione di nuove realtà gestionali ed organizzative con diversa direzione e nuovi riferimenti giuridici, e con l'attivazione di una contabilità stralcio separata per definire il pregresso;

     - l'istituzione delle aziende ospedaliere di Padova Verona;

     - il finanziamento per livelli di assistenza da assicurare a ciascun cittadino in modo uniforme;

     - l'introduzione del nuovo sistema di remunerazione a tariffa per le prestazioni rese, quale sistema di finanziamento delle aziende ospedaliere e dei privati accreditati e di riferimento per le strutture direttamente gestite nonché per la valorizzazione delle prestazioni rese ai cittadini residenti in U.L.S.S. diverse da quella di esecuzione;

     - la mancanza di definizione di un compiuto sistema tariffario, di difficile costruzione per la vasta diversità delle prestazioni rese, per la mancanza di riferimenti per i costi di produzione e per la difficile regolamentazione dei meccanismi di accesso, di accreditamento e di definizione dell'integrazione pubblico/privato;

     - una ulteriore modifica dei livelli di assistenza ai cittadini prevista dalla recente legge finanziaria 1995, tra cui, in particolare, la modifica delle esenzioni da tickets per, I'assistenza specialistica e farmaceutica e, per quest'ultima, una ulteriore contrazione, per la revisione dei farmaci assegnati nelle fasce di legge.

     A tutto ciò si deve aggiungere che la legge finanziaria 1995 interviene anche nei meccanismi di diretta gestione delle U.L.S.S., proseguendo nel blocco delle assunzioni e imponendo un tetto di spesa all'acquisto dei beni e servizi pari a quanto sostenuto nel 1993, ridotto del 18 per cento.

     Quanto premesso, fa indubbiamente assumere all' esercizio 1995 il carattere di anno "di passaggio", con difficoltà nel costruire i riferimenti finanziari, che saranno maggiormente definiti via via nel corso della gestione 1995 stessa.

     Nel contempo, l'istituzione delle nuove U.L.S.S. delle Aziende Ospedaliere impone alle stesse di dotarsi del bilancio di previsione, documento indispensabile per ordinare e regolamentare la propria attività e per accedere ai finanziamenti del F.S.R. 1995 di parte corrente sin dall'immediato inizio dell'esercizio, stante la netta separazione finanziaria e contabile con le gestioni pregresse.

     Ciò ha richiesto la ripartizione del F.S.R. 1995 di parte corrente, ipotizzato sulla scorta del F.S.N. stanziato nel bilancio dello Stato, così come riproposto negli stanziamenti del bilancio preventivo 1995 della Regione, e, specificatamente, della quota attribuita alla gestione diretta ed indistinta delle U.L.S.S. e delle Aziende ospedaliere, previa separazione della quota in gestione accentrata regionale.

     Per l'esercizio 1995 le risorse ipotizzate dal riparta nazionale indicano per il Veneto una disponibilità di circa 6.650 miliardi, cui devono aggiungersi altri 150 miliardi circa provenienti dalla positiva compensazione della mobilità interregionale dei cittadini, per un totale di circa 6.800 miliardi. A tale valore dovranno aggiungersi le risorse proprie delle U.L.S.S. e delle Aziende ospedaliere provenienti da entrate per attività a pagamento, da redditi patrimoniali, da tickets ecc.

     La quantificazione del F.S.N. tiene conto, secondo le valutazioni ministeriali, delle ipotesi di risparmio derivanti dalle norme introdotte dalla legge finanziaria 1995 e che, praticamente, si riferiscono a:

     - un ulteriore contenimento della assistenza farmaceutica mediante la revisione delle tre fasce di attribuzione farmaci e la modifica delle esenzioni dal tickets; la spesa per l'assistenza farmaceutica viene prefissata, a livello nazionale, in non oltre 9.000 miliardi, rispetto 10.800/11.000 registrati nel 1994, e quindi con un abbattimento di circa il 18 per cento. Tale Scenario, riproposto nella Regione Veneto, si traduce in circa 110 miliardi di minore spesa per l'assistenza farmaceutica rispetto ai miliardi del preconsuntivo 1994;

     - il vincolo all'acquisto dei beni e servizi nel limite di quanto registrato nel 1993 ridotto del 18 per cento. Tale vincolo impone, per la Regione Veneto, di attestare la spesa per beni e servizi in circa 1.423 miliardi (rispetto ai 1.736 miliardi registrati nel 1993) con una minore spesa, valutabile, nel 1995, tenuto conto degli incrementi nel frattempo intervenuti, in non meno di 525 miliardi di lire.

     Sulla scorta dei dati dei rendiconti delle U.L.S.S. dell'esercizio 1993 e dei primi tre trimestri del 1994, proiettati al 1995, senza rinnovi contrattuali e convenzionali e tenuto conto degli effetti della legge finanziaria 1995, al netto delle entrate direttamente riscosse dalle U.L.S.S. per tickets e per attività a pagamento, risulta il seguente quadro di riferimento, su cui è stato effettuato il riparto 1995:

 

 

Fabbisogno netto 1993                       7.165 miliardi di lire

Fabbisogno netto 1994 preconsuntivo         7.105 miliardi di lire

Fabbisogno netto 1995 previsto              6.800 miliardi di lire

 

 

di cui:

 

     - in gestione accentrata regionale 486 miliardi di lire

     - in gestione indistinta in ULSS e A.O. 6.314 miliardi di lire

 

     di cui:

 

     - direttamente assegnate per i livelli uniformi di assistenza 6.069 miliardi di lire

     - accantonate per il fondo di riequilibrio a sostegno dei programmi di rientro delle ULSS con dotazioni in eccesso 245 miliardi di lire.

     La successiva ripartizione della quota a destinazione indistinta per la copertura delle spese correnti delle U.L.S.S. avviene, nel rispetto dei principi posti dal decreto legislativo 502/92 e successive modificazioni e dell'articolo 26 della legge regionale 14.9.94 n. 56, in base a parametri capitari per ciascun cittadino residente, per classi di età e con correttivi che tengono conto di particolari condizioni ambientali ed aspetti organizzativi dovuti a direttive regionali, per il conseguimento dei livelli uniformi di assistenza.

     La ripartizione, disposta dalla Giunta regionale con provvedimento del 28 dicembre scorso, tiene conto della normativa succitata, nonché dei riferimenti del D.P.R. 1.3.94 "Approvazione del Piano sanitario nazionale per il triennio 1994-1996", ed ha comportato:

     - la riallocazione della quota complessiva tra i singoli livelli uniformi di assistenza e successiva loro ripartizione tra ciascuna U.L.S.S. secondo parametri capitari uguali per ciascun cittadino residente (in analogia a quanto definito dal P.S.N., tali valori devono considerarsi valori medi di finanziamento, che possono "legittimamente oscillare in modo differenziato in rapporto ai diversi modelli organizzativi localmente adottati e alla correlazione di complementarietà e sostituibilità tra le diverse forme di intervento assistenziale");

     - la ripartizione della quota riferita al livello analitico per l'assistenza psichiatrica residenziale negli ex ospedali psichiatrici ("residuo" in corso di superamento), sulla base delle strutture esistenti sul territorio e per i ricoverati assistiti;

     - la ripartizione della quota riferita al livello analitico per l'attività dei Presidi Multizonali di Prevenzione e Veterinari, sulla base di quote capitarie rapportate alla popolazione dell'ambito provinciale di riferimento;

     - l'accantonamento, già citato, di una quota di riserva destinata al graduale conseguimento del riequilibrio territoriale da attuarsi con le modalità previste dalla legge regionale 39/93 e dal piano socio sanitario regionale (art 26, comma 4, della LR. 56/94).

     La popolazione considerata è quella del censimento 1991, aggiornata al 30.6.94, ove è stato possibile, secondo le segnalazioni delle U.L.S.S. rilevate dalle anagrafi comunali.

     Non è stato possibile procedere, per il momento, alla proiezione della popolazione al 1995 né alla suddivisione in fasce di età, per la incompletezza dei dati trasmessi dalle U.L.S.S. stesse.

     Inoltre, la quota capitaria uniforme di finanziamento per le U.L.S.S. n. 1 (Bellunese, Agordino e Cadore), n. 2 (Feltrino), area montana, e n. 11 (Venezia Centro Storico), area lagunare, è stata maggiorata del 5 per cento per riconoscere i maggiori costi connessi alla particolare configurazione orografica del territorio che richiede una diversa organizzazione nella copertura e nell'espletamento dei servizi.

     Infine, stabilite le "dotazioni" di ciascuna U.L.S.S. su base capitaria e, in diretta dipendenza proprio di tale principio, per determinare l'effettiva e reale disponibilità finanziaria di ciascuna U.L.S.S. si deve tener conto dei costi connessi a prestazioni derivanti dalla mobilità dei cittadini che accedono a servizi sanitari diversi da quelli della propria U.L.S.S. di residenza.

     La mobilità deve dar luogo, per ciascuna U.L.S.S., ad accrediti per le prestazioni rese a cittadini residenti in altre U.L.S.S. e, viceversa, a ricevere addebiti per le prestazioni assicurate dalle altre U.L.S.S., mediante una procedura di addebito con successive operazioni di compensazione centralizzata a livello regionale.

     Inverso, per la compensazione della mobilità sanitaria è già in atto una apposita procedura contabile, previa rilevazione trimestrale e addebito tra le U.L.S.S., che dovrà essere aggiornata per adeguarsi alla revisione prevista dal nuovo sistema tariffario, di cui, con separata nota saranno fornite apposite direttive.

     Ai fini, peraltro, del versamento delle quote mensili di assegnazione, la compensazione deve avvenire in via di acconto mentre il definitivo conguaglio opererà in un periodo successivo, una volta completate le procedure di consolidamento degli addebiti provenienti dalle varie U.L.S.S. e dalle altre Regioni.

     Pertanto, sono stati provvisoriamente considerati i lavori derivanti dalla proiezione dei dati di mobilità rilevati nel 1994, con l'avvertenza che, trattandosi di proiezioni di una base carente di dati e secondo corrispettivi unitari già modificati, tali valori assumono valore puramente indicativo, provvisorio e utilizzato in fase di avvio, mentre le effettive erogazioni e quindi i reali accertamenti delle entrate a titolo di trasferimento sul F.S.R. dipenderanno dagli addebiti che nel corso dell'esercizio 1995 saranno via via prodotti dalle U.L.S.S. e dalle Aziende Ospedaliere.

     Pertanto, ai fini della formulazione del bilancio preventivo 1995 le SS.LL. devono far riferimento:

     - alla "dotazione" finanziaria derivante dalla assegnazione della quota del F.S.R. 1995 di parte corrente conseguente alla ripartizione pro- capite per livello uniforme di assistenza, secondo le allegate tabelle riprese dalla deliberazione di riparto del F.SR. 1995;

     - alle previste modifiche finanziarie derivanti dalla compensazione della mobilità sanitaria dei cittadini, che operano in decurtazione od in aumento della quota di assegnazione derivante dalla citata ripartizione, valutando l'opportunità di far riferimento ai dati provvisori individuati come sopra, ovvero, a diverse previsioni, purché attendibili ed adeguatamente documentate;

     - alle previste entrate proprie per attività a pagamento e per servizi resi, per contributi e trasferimenti, per contratti e consulenze, per ricavi e rendite patrimoniali, per donazioni, per tickets e per gli introiti da attività libera professionale dei medici (quest'ultimi dovranno assicurare la copertura degli oneri per i connessi corrispettivi, di cui al capitolo 213 dell'Uscita).

     Per quanto riguarda le Aziende Ospedaliere di Padova e di Verona, la legislazione nazionale e regionale dispone che le stesse debbano trarre praticamente il loro finanziamento dalle prestazioni sanitarie effettuate ai cittadini italiani ovunque residenti, in quanto la quota assicurata a titolo di anticipazione, di cui all'articolo 26, comma 7 della L.R. 56/94, va recuperata in sede di versamento della compensazione degli addebiti per le prestazioni sanitarie effettivamente rese.

     Per i primi mesi dell'esercizio 1995, in attesa che siano prodotte le contabilità di addebito ed essendo le aziende ospedaliere di nuove istituzione, l'anticipazione andrà commisurata all'intera prevista fatturazione.

     Con la produzione, da parte delle Aziende Ospedaliere di Padova e di Verona, delle note di addebito delle prestazioni rese a tutti gli utenti indifferentemente dal luogo di residenza, i finanziamenti assumeranno definitivo accertamento.

     Ai fini di cui sopra e sempre per consentire i riferimenti per la predisposizione del bilancio preventivo 1995 da parte delle Aziende ospedaliere, sono state prodotte le tabelle di sintesi per ciascuna Azienda ospedaliera che riportano:

     - le entrate per le prestazioni specialistiche ambulatoriali che sono previste nei confronti dei cittadini residenti nel Veneto o in altre re ioni, secondo tariffe transitorie;

     - le entrate per le prestazioni di ricovero ordinario o di day hospital, che sono previste nei confronti dei cittadini residenti nel Veneto o in altre regioni, secondo le tariffe in atto nel 1994 peraltro già modificate.

     Ai fini della formulazione del bilancio preventivo 1995, vale anche per le Aziende Ospedaliere quanto detto per le U.L.S.S.

     Per le previsioni di spesa, l'articolo 6, comma 1, della legge concernente le misure di razionalizzazione della finanza pubblica, collegato alla legge finanziaria 1995, dispone che la spesa per l'acquisto di beni e servizi non può superare, a livello regionale, l'importo registrato nell'esercizio 1993 ridotto del 18 per cento per l'anno 1995. Per l'anno 1995, inoltre, viene individuato l'ammontare per cassa delle somme destinate all'acquisto di beni e servizi e la Regione deve, tramite le SS.LL., individuare i funzionari responsabili delle somme destinate ai fornitori ed ai prestatori di servizi, entro il termine di 90 giorni dall'entrata in vigore della legge medesima. Infine, è pure previsto che gli oneri relativi agli interessi passivi richiesti dai fornitori o dai prestatori di servizi in caso di ritardato pagamento rientrano nella responsabilità contabile del funzionario delegato o del direttore generale in caso di mancato controllo.

     Ai fini del rispetto della suindicata norma, è stata predisposta l'allegata tabella, che individua, per ciascuna U.L.S.S. e per ciascuna Azienda Ospedaliera del Veneto:

     - l'ammontare destinabile all'acquisto di beni e servizi per l'esercizio 1995;

     - l'ammontare destinabile per cassa all'acquisto di beni e servizi per l'esercizio 1995.

     Le SS.LL. dovranno far riferimento al primo valore per la determinazione degli stanziamenti di spesa ed al secondo per l'individuazione del valore destinato per cassa al pagamento dei fornitori di beni e dei prestatori di servizi da porre in capo al funzionario responsabile.

     Si precisa che l'ammontare destinabile per cassa all'acquisto di beni e servizi è stato determinato in misura pari a undici dodicesimi dello stanziamento, in modo tale da consentire l'effettuazione dei pagamenti entro 30 giorni dalla scadenza, tempi che consentono di recuperare capacità contrattuale ed ottenere non indifferenti sconti sui prezzi d'acquisto e ciò ad agevolare il conseguimento dell'obiettivo di contenimento della relativa spesa posto, dal legislatore nazionale.

     Per quanto riguarda gli stanziamenti per investimenti, corre carico di rappresentare che gli attuali riferimenti non consentono, per il momento, di programmare l'assegnazione di risorse a tal fine.

     Infatti, lo stanziamento del F.S.N. in conto capitale del bilancio dello Stato per il 1995 è stato quantificato in 300 miliardi, valore assolutamente inadeguato a far fronte ai molteplici fabbisogni del S.S.N. ed in particolar modo per gli acquisti di attrezzature tecnico-scientifiche ed economali ordinarie delle U.L.S.S..

     Inoltre, la prevedibile quota di ripartizione del F.S.N. 1995 in conto capitale sullo stanziamento nazionale spettante al Veneto, valutata in circa 24 miliardi, è già stata oggetto di programmazione regionale che ne ha previsto l'intero impiego per interventi improcastinabili di edilizia ospedaliera. Nel contempo, le risorse provenienti da legislazione speciale, quali il piano per la lotta all'AIDS ex legge 135/90, hanno già preciso vincolo di destinazione, mentre il piano straordinario decennale di investimenti in sanità ex art. 20 legge 67188 non ha trovato completamento finanziario nazionale oltre alle risorse deliberate del C.I.P.E. per il primo triennio, già interamente impiegate.

     Ulteriori fonti di finanziamento possono derivare da reimpieghi patrimoniali, quali alienazioni di beni di reddito, oppure dalla contrazione di mutui o dall'accensione di altre forme di credito, di durata in ogni caso non superiore a dieci anni.

     Quest'ultima forma di finanziamento richiede la previa autorizzazione regionale, peraltro entro limiti legislativamente quantificati e con oneri di ammortamento che gravano sulle spese correnti. E' quindi indispensabile, prima di assumere decisioni in merito, acquisire le proposte di bilancio preventivo 1995 formulate dalle SS.LL. al fine di maturare adeguate conoscenze sul quadro generale di equilibrio economico della gestione corrente sanitaria e sugli eventuali spazi di possibile indebitamento.

     Ai fini della formulazione del documento di bilancio preventivo 1995, si ricorda che l'attivazione di contabilità a stralcio per le gestioni delle pregresse U.L.S.S. comporterà la previsione delle sole spese di competenza e di cassa 1995.

     Con l'occasione, si segnala che le rendicontazioni trimestrali di spesa, previste dagli attuali flussi ministeriali, dovranno essere prodotte a partire dal prossimo trimestre 1995 distintamente come segue:

     - un modello RND01 per la nuova U.L.S.S., compilato per le sole colonne riferite agli stanziamenti, agli accertamenti ed agli impegni, alle riscossioni ed ai pagamenti di competenza;

     - un modello RND01 per ciascuna gestione stralcio delle disciolte U.L.S.S., compilato per le sole colonne riferite ai residui attivi e passivi iniziali, alle riscossioni ed ai pagamenti dei residui.

     Infine la proposta di bilancio di previsione 1995 dovrà essere in pareggio e rispettare i limiti di spesa conseguenti alla ripartizione del F.S.R. 1995 di parte corrente, di cui alla citata deliberazione della Giunta regionale del 28 dicembre scorso.

     Nel caso che le SS.LL. dovessero accertare eventuali situazioni di disequilibrio, ma assorbibili nel corso della gestione del corrente esercizio, potrà essere presentata, separatamente, apposita documentazione concernente:

     - il maggiore fabbisogno finanziario per ciascun capitolo di spesa, sia per il maggior valore assoluto e sia per il valore che si propone per l'esercizio 1995;

     - un preciso e puntuale programma triennale di rientro, con l'indicazione delle singole azioni da intraprendere con a fianco indicati gli obiettivi e le ricadute finanziarie sui fabbisogni di cui al punto precedente, con una articolazione temporale dei risultati attesi per ciascun trimestre dell'esercizio corrente.

     Appare appena il caso di ricordare alle SS.LL. che la quota del F.S.R. accantonata a riserva per fronteggiare simili situazioni è di soli 245 miliardi di lire, indicativamente pari al 4 per cento dell'intero F.S.R.

     L'esiguità dell'accantonamento impone praticamente la sua destinazione al graduale conseguimento del riequilibrio territoriale e quindi a sostegno dei programmi di rientro ai parametri capitari di quelle U.L.S.S. che presentano non indifferenti situazioni strutturali in eccesso già individuate dalla programmazione sanitaria e già oggetto nel corso del 1994, dell'avvio degli interventi di riconversione e di razionalizzazione.

     Ai fini del previsto controllo regionale, la legislazione contabile delle U.L.S.S. e delle Aziende Ospedaliere richiede, prima della definitiva adozione da parte delle SS.LL., che la proposta di bilancio preventivo sia sottoposta al parere della Giunta regionale (successivamente visto di congruità).

     Per uniformità ed omogeneità di valutazione, si richiede che le SS.LL. formalizzino le proposte di bilancio preventivo 1995 entro il 24 febbraio 1995 e provvedano al loro inoltro ai competenti uffici regionali del dipartimento per la gestione delle spese sanitarie nella settimana dal 27 febbraio al 3 marzo 1995.